Todos los sistemas de salud en América Latina se enfrentan al reto de la transición epidemiológica y al envejecimiento de la población, con el consiguiente aumento de la carga de enfermedades no transmisibles y de las enfermedades crónicas. (1) Knaul FM, Frenk J, Shulman L, et al, for the Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries. Closing the cancer divide: a blueprint to expand access in low and middle income countries. Harvard Global Equity Initiative, Boston, MA, October 2011. http://ghsm.hms.harvard. edu/uploads/pdf/ccd_report_111027.pdf (accedido Feb 13, 2013).
Las enfermedades no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer, representan más del 69% de muertes acaecidas en la región. (2) PAHO. Non-communicable diseases (NCDs) in the Americas: quick facts and figures. http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_docman&task=doc_view&gid=14462&Itemid= (accedido Feb 13, 2013). Además, la crisis financiera mundial y las crisis nacionales han afectado de forma repetida y negativa a la región, limitando el desarrollo de sus sistemas nacionales de salud.
Cada sistema de salud de un país es único, y muchos se han convertido en estructuras fragmentadas o parciales que proporcionan una atención mínima y sólo para necesidades urgentes, sobre todo para el sector pobre de la población y el sector desempleado. Muchos sistemas de salud en América Latina no están bien financiados por el gasto público o gubernamental, y requieren un alto desembolso monetario para los servicios de salud. Como resultado, existe un desequilibrio en la asignación de recursos, falta de inversión en equipamiento e infraestructura, y desigualdades en la atención del cáncer en determinados grupos de población. (3) Frenk J, Gonzalez-Pier E, Gomez-Dantes O, Lezana MA, Knaul FM. Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet 2006; 368: 1524–34. La segmentación de los sistemas de salud da lugar a instituciones independientes que proporcionan todos los servicios relacionados con el cuidado de la salud, incluyendo la administración y el seguro, y el financiamiento y la prestación de la atención de salud a poblaciones específicas, excluyendo al mismo tiempo a otras; las instituciones de seguridad social que atienden sólo a los trabajadores asalariados son un ejemplo. Los sistemas nacionales se desarrollaron como un conjunto de subsistemas (entidades públicas, seguridad social y proveedores privados con distintos niveles de calidad), cada uno con diferentes modalidades de administración, financiamiento, afiliación y atención de la salud. (4) Londoño JL, Frenk J. Structured pluralism: towards an innovative model for health system reform in Latin America. Health Policy 1997; 41: 1–36. (5) World Health Organization. Health Systems. http://www.who.int/ topics/health_systems/en/(accedido Oct 19, 2012). Los sistemas fragmentados de atención de salud suelen ser ineficientes en términos del financiamiento y la prestación de la atención, aunado a que ofrecen menos servicios a los pobres, promoviendo así la desigualdad. Los efectos adversos de los sistemas fragmentados en la calidad, el coste y los resultados de salud afectan desproporcionadamente al sector pobre de la población. (6) Economist Intelligence Unit. Breakaway: the global burden of cancer— challenges and opportunities, 2009. http://www.livestrong. org/pdfs/GlobalEconomicImpact (accedido Ago 14, 2012).
Los sistemas de salud en América Latina se caracterizan por la falta de cobertura de salud para las poblaciones excluidas de la seguridad social u otros mecanismos mixtos de financiamiento público. Las familias están expuestas a un alto riesgo de gastos médicos desmesurados y empobrecedores, y para las familias más pobres, las medidas preventivas y de protección de la salud suponen un costo que no pueden asumir. Las familias que no tienen acceso a un seguro público pueden acabar en la pobreza al intentar financiar la atención, sobre todo para las enfermedades crónicas, y éstas se ven obligadas a sacrificar otras necesidades básicas como la alimentación, la vivienda y la educación. (7) Knaul F, Wong R, Arreola-Ornelas H, et al. Household catastrophic health expenditures: a comparative analysis of twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud Publica Mex 2011; 53 (suppl 2): 85–95. (8) Knaul FM, Wong R, Arreola-Ornelas H, eds. Financing health in Latin America: household spending and impoverishment (vol 1). Cambridge, MA, USA: Harvard Global Equity Initiative, Mexican Health Foundation, International Development Research Centre, 2013. En el año 2008, se estimó que aproximadamente un tercio de la población de América Latina se encontraba en alto riesgo de empobrecimiento y de tener que hacer frente a gastos de salud desmesurados. (9) Economic Commission for Latin America and the Caribbean. Social panorama of Latin America, 2008. http://www.cepal.cl/ publicaciones/xml/3/34733/PSI2008-SintesisLanzamiento.pdf (accedido Oct 19, 2012).
Un Modelo Alternativo
Un modelo alternativo que se ha desarrollado en América Latina se esfuerza por lograr una atención universal de la salud y proporcionar una atención equitativa a todos los ciudadanos. (10) Rodin J, de Ferranti D. Universal health coverage: the third global
health transition? Lancet 2012; 380: 861–62. (11) United Nations. Global health and foreign policy. UN Secretary- General’s report, 2009. http://www.who.int/trade/events/UNGA_ Background_Rep3_2.pdf (accedido Feb 13, 2013).
Lograr la atención universal de salud a menudo implica la integración de los Subsistemas existentes, y se está aplicando este proceso en varios países de América Latina (tabla 1). (12) Rodin J, de Ferranti D. Universal health coverage: the third global
health transition? Lancet 2012; 380: 861–62. (13) Consejo de Salubridad General. Guía para la conducción de
estudios de evaluación económica para la actualización del cuadro
básico de insumos del sector salud en México http://www.csg.salud.
gob.mx/descargas/pdfs/cuadro_basico/GUxA_EVAL_
ECON25082008_2_ech.pdf (accedido Sept 22, 2012).
Un ejemplo clave es México, donde la reforma de los servicios de salud está llevando a la cobertura universal de la salud por medio de la integración del seguro de salud para las poblaciones pobres no aseguradas, conocido como Seguro Popular. (14)Knaul FM, Gonzalez-Pier E, Gomez-Dantes O, et al. The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. Lancet 2012; 380: 1259–79. También se han llevado a cabo reformas de los sistemas de atención a la salud que comparten aspectos del Seguro Popular Mexicano en Colombia, Perú, República Dominicana y Chile. (15)Knaul FM, Adami HO, Adebamowo C, et al. The global cancer divide: an equity imperative. In: Knaul FM, Gralow JR, Atun R, Bhadelia A, eds. Closing the cancer divide: an equity imperative. Cambridge, MA: Harvard Global Equity Initiative, 2012: 33–61.
Aunque los sistemas de salud de muchos países han progresado, persisten los obstáculos para la gestión de las enfermedades crónicas y no transmisibles. Es
particularmente difícil de satisfacer la variedad de necesidades para el tratamiento del cáncer, incluyendo la prevención primaria, prevención secundaria o detección
temprana, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, el seguimiento a largo plazo y la supervivencia, los cuidados paliativos y de la etapa final de la vida. (16)Knaul FM, Alleyne G, Piot P, et al. Health system strengthening and cancer: a diagonal response to the challenge of chronicity. In: Knaul FM, Gralow JR, Atun R, Bhadelia A, eds. Closing the cancer divide: an equity imperative. Cambridge, MA: Harvard Global Equity Initiative, 2012: 79–95.
Además, los sistemas de salud fragmentados causan retrasos en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento, los cuales están asociados con enfermedades en etapa avanzada y contribuyen a las altas tasas de mortalidad en la región. En América Latina, las bajas tasas de detección, las derivaciones tardías y el hecho de no buscar ayuda médica cuando aparecen los síntomas contribuyen a que la enfermedad se presente en fase avanzada en el cáncer de mama, de cuello uterino y gástrico. Para el cáncer de pulmón, el estudio diagnóstico requiere un enfoque multidisciplinario, incluyendo
sistemas de imagen de alta calidad y biopsia invasiva; la mayoría de las áreas no tienen capacidad para estas evaluaciones, lo que constituye un obstáculo para un estadiaje adecuado y tratamiento posterior. En muchas áreas, el acceso a la atención precoz del cáncer se ve afectado por una infraestructura inadecuada del sistema de salud, especialmente en las poblaciones de bajos ingresos, indígenas y que se encuentran aisladas geográficamente.
La plena integración de las iniciativas verticales—es decir, la administración, el financiamiento, la prestación de los servicios y la generación de recursos—en los
sistemas de salud pre-existentes no se ha logrado todavía y mejoraría en gran medida la atención del cáncer. Un obstáculo clave en la mayoría de los países latinoamericanos es la falta de un plan nacional integrado para la atención del cáncer que incluya el
tratamiento integral del cáncer y programas de prevención con esfuerzos complementarios para combatir el consumo de tabaco y la exposición pasiva al
mismo. Según la Evaluación de la Capacidad del Programa Nacional de Control del Cáncer, llevada a cabo por la OMS y el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) en el año 2009, los países de América Latina que cuentan con planes nacionales de cáncer son Bolivia (en preparación), Brasil (nivel estatal), Colombia, Costa Rica, Cuba, Guatemala (en preparación), Honduras, Nicaragua, Panamá (en preparación), Perú, El Salvador y Uruguay (en preparación). (17)WHO. World health statistics 2011. http://www.who.int/whosis/ whostat/2011/en/index.html (accedido Ene 3, 2013).
Plan Nacional de Cáncer
Varios países, como Argentina y Chile, tienen planes de cáncer diseñados para tratar determinadas neoplasias malignas, como el cáncer de mama, y México está preparando un plan nacional de cáncer diseñado para abordar el control de todos los cánceres. La mayoría de los planes nacionales de cáncer se centran en cáncer de mama, cáncer de cuello uterino y cánceres pediátricos. Además, la mayoría de los países latinoamericanos han incluido en sus planes generales nacionales de salud la prevención del cáncer, especialmente con medidas contra el tabaco y la obesidad. El establecimiento de planes nacionales contra el cáncer es una manera de integrar los sistemas de salud existentes y de aplicar una estrategia transversal para satisfacer las complejidades de la prevención y la atención del cáncer. Aquí, proporcionamos ejemplos de diferentes sistemas de salud en América Latina que muestran los avances logrados para afrontar el reto del cáncer como enfermedades crónicas que suponen un alto costo. Aunque la mayoría de los países continúan luchando con la fragmentación y la falta de cobertura universal de la asistencia a la salud, estos países están adoptando un enfoque escalonado a nivel de los sistemas de salud en materia de prevención y tratamiento del cáncer.