Se estima que el costo económico global de los nuevos casos de cáncer en el año 2009, incluyendo los costos médicos y no médicos, las pérdidas de productividad y el costo de la investigación del cáncer, ascendió por lo menos a US$286 mil millones. (1) Economist Intelligence Unit. Breakaway: the global burden of cancer— challenges and opportunities, 2009. http://www.livestrong. org/pdfs/GlobalEconomicImpact (accedido Ago 14, 2012).
Una de las principales preocupaciones es que la incidencia de cáncer no se distribuye por igual en todas las naciones del mundo. A pesar del hecho de que los países de bajos y medianos ingresos constituyen el 84,7% de la población mundial y el 61,3% de los casos nuevos de cáncer a nivel mundial, estas áreas sólo representan el 6,2% de los gastos financieros en todo el mundo contra el cáncer, evidenciando el gran déficit de inversión existente. A nivel mundial, la tasa de fatalidad del cáncer (razón de mortalidad/incidencia del cáncer) es más elevada en los países de bajos ingresos que en los países de altos ingresos. En el 2002, la tasa de fatalidad de cáncer para los países de bajos ingresos (74,5%) fue 1,6 veces superior a la de los países de altos ingresos (46,3%). (2) Economist Intelligence Unit. Breakaway: the global burden of cancer— challenges and opportunities, 2009. http://www.livestrong. org/pdfs/GlobalEconomicImpact (accedido Ago 14, 2012).
En la introducción, hemos presentado los datos estadísticos sobre la inversión en atención de la salud en América Latina y el Caribe, que se muestran en las figuras 1D y 2D.
En el 2011, el gasto total en salud en América Latina se mantuvo en un promedio de 7,7% del PIB; sin embargo, este porcentaje varía mucho según los países y regiones. (3) The World Bank. World Bank health nutrition and population statistics database. http://data.worldbank.org/data-catalog/ health-nutrition-and-population-statistics (accedido Sept 9, 2012). Bolivia, Jamaica, Perú y Venezuela gastan aproximadamente un 5% de su PIB en la atención de la salud, mientras que Costa Rica gastó el 10,9% del PIB en la atención de la salud, superior al gasto en Japón (9,5% del PIB) o en el Reino Unido (9,6% del PIB). Nicaragua destaca en la región con un bajo PIB per cápita (sólo US$ 1243 por persona, una cantidad que es menor que el PIB per cápita en Bolivia, Jamaica, Perú y Venezuela), pero sin embargo invierte el 9,1% del PIB en la atención de la salud. (4) The World Bank. World Bank health nutrition and population statistics database. http://data.worldbank.org/data-catalog/ health-nutrition-and-population-statistics (accedido Sept 9, 2012). Brasil, el país más poblado de la región, con una economía emergente, invierte el 9,0% del PIB en la atención de la salud, mientras que México, el segundo país más poblado, invierte sólo el 6,3% del PIB. (5) The World Bank. World Bank health nutrition and population statistics database. http://data.worldbank.org/data-catalog/ health-nutrition-and-population-statistics (accedido Sept 9, 2012).
La Figura 2D muestra el gasto total en salud como la suma de los gastos de la salud pública y privada para algunos países de América Latina. El financiamiento del sector público es del 50,2% en promedio, en comparación con el promedio mundial del 62,8%. Las aportaciones representaron el 34,3% del gasto en salud en el año 2011, creando un alto riesgo de gasto catastrófico y empobrecimiento. (6) The World Bank. Working for a world free of poverty. Health indicators.Vienna: The World Bank Group, 2012. La OMS ha estimado que sólo se necesita un 15% o menos de gastos de bolsillo para llegar a un riesgo bajo de gasto catastrófico. (7) Xu K, Evans D, Kawabata K, et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 2003; 362: 111–17 En 12 países de América Latina, la proporción calculada de hogares con gastos catastróficos en salud varió de 1 a 25%. (8) Knaul F, Wong R, Arreola-Ornelas H, et al. Household catastrophic health expenditures: a comparative analysis of twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud Publica Mex 2011; 53 (suppl 2): 85–95.
Las Disparidades del Gasto en Salud Dentro de los Países
Las disparidades en el gasto público destinado a servicios de salud varían en los diferentes países de América Latina, y también dentro de los países y regiones. En Brasil, por ejemplo, el gasto total destinado a servicios de salud representa el 9,0% del PIB, pero el 53% de esta cantidad (4,8% del PIB) es asumido por el sector privado, que cubre a menos de la mitad de todos los pacientes. Sin embargo, los gastos del sector público en el Sistema Único de Salud de Brasil (SUS) representan sólo el 40% del total de los gastos de atención de la salud (3% del PIB), pero cubren al 75% de la población. (9) The World Bank. World Bank health nutrition and population statistics database. http://data.worldbank.org/data-catalog/ health-nutrition-and-population-statistics (accedido Sept 9, 2012). Esto contrasta de forma llamativa con el gasto público de alrededor del 50 % en los EE UU y de más del 75% en el Reino Unido, en relación con el gasto total en salud. Debido a esto, la atención en las instalaciones públicas de Brasil, donde son frecuentes el hacinamiento, la falta de acceso a los medicamentos, los servicios limitados y una menor calidad, a menudo es inferior a la de los establecimientos privados, con grandes diferencias vinculadas a la geografía y a los ingresos de las regiones. (10) Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377: 1778–97 La situación es similar en otros países de América Latina. Durante el año 2008, México gastó el 5,9% de su PIB en la atención de la salud (52% en el sector privado, que cubre sólo al 5% de la población) (11) Knaul F, Wong R, Arreola-Ornelas H, et al. Household catastrophic health expenditures: a comparative analysis of twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud Publica Mex 2011; 53 (suppl 2): 85–95.
Los países latinoamericanos han centrado su inversión en salud en la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas, mientras que el gasto en enfermedades no transmisibles, como el cáncer, no se ha mantenido en equilibrio. (12) Stuckler D, King L, Robinson H, McKee M. WHO’s budgetary allocations and burden of disease: a comparative analysis. Lancet 2008; 372: 1563–69. (13) Ravishankar N, Gubbins P, Cooley RJ, et al. Financing of global health: tracking development assistance for health from 1990 to 2007. Lancet 2009; 373: 2113–24. Sin embargo, muchos de estos países están logrando una mayor esperanza de vida y adoptando un estilo de vida similar al de los países desarrollados, lo que conduce a un rápido aumento del número de pacientes con cáncer, una carga económica para la que no están preparados. Se estima que los países de bajos ingresos a nivel mundial tendrían que gastar US$ 217 mil millones para alcanzar el estándar mínimo global del tratamiento del cáncer, una figura conocida como la brecha de financiación. (14) Economist Intelligence Unit. Breakaway: the global burden of cancer— challenges and opportunities, 2009. http://www.livestrong. org/pdfs/GlobalEconomicImpact (accedido Ago 14, 2012).
No existen recursos económicos específicos de cada país disponibles para la atención del cáncer para todos los países de América Latina; sin embargo, la brecha de gasto que se ha estimado para el cáncer (definida por los costos previstos del tratamiento y la atención en el país que tiene la tasa más baja de fatalidad por caso para cada localización del cáncer) para los países de medianos ingresos a nivel mundial es entre 24–57%, frente al 11% en países de altos ingresos. (15) Unger-Saldana K, Pelaez-Ballestas I, Infante-Castaneda C. Development and validation of a questionnaire to assess delay in treatment for breast cancer. BMC Cancer 2012; 12: 626. Se estima que la carga económica total del cáncer en América Latina, incluyendo los costos médicos y no médicos, es de alrededor de US$ 4 mil millones (tabla 4) (16) Economist Intelligence Unit. Breakaway: the global burden of cancer— challenges and opportunities, 2009. http://www.livestrong. org/pdfs/GlobalEconomicImpact (accedido Ago 14, 2012). (17) United Nations. Per capita GNI at current prices. http://data. un.org/Data.aspx?d=SNAAMA&f=grID%3A101%3BcurrID%3AUS D%3BpcFlag%3A1 (accedido Oct 14, 2012). (18) United Nations, Department of Economic and Social Affairs. World population prospects, the 2010 revision. http://esa.un.org/ wpp/index.htm (accedido Oct 16, 2012).
Sin embargo, el gasto médico medio total por paciente es de $7,92, en comparación con $183 en el Reino Unido, $244 en Japón, y $460 en los EE UU. Los datos de América Latina se comparan favorablemente con China (gasto medio de US$4,32 por paciente) y la India ($0,54 por paciente). Los costos médicos del tratamiento del cáncer en América Latina, ajustados de acuerdo a los ingresos a las tasas de cambio actuales, representan el 0,12% del ingreso nacional bruto (INB) per cápita (que van desde el 0,06% en Venezuela al 0,29% en Uruguay), en comparación con el 0,51% en el Reino Unido, 0,60% en Japón, y 1,02% en los EE UU; en la India, esta cifra fue del 0,05%, y en China fue del 0,11%. (19) Economist Intelligence Unit. Breakaway: the global burden of cancer— challenges and opportunities, 2009. http://www.livestrong. org/pdfs/GlobalEconomicImpact (accedido Ago 14, 2012). (20) United Nations. Per capita GNI at current prices. http://data. un.org/Data.aspx?d=SNAAMA&f=grID%3A101%3BcurrID%3AUS D%3BpcFlag%3A1 (accedido Oct 14, 2012). (21) United Nations, Department of Economic and Social Affairs. World population prospects, the 2010 revision. http://esa.un.org/ wpp/index.htm (accedido Oct 16, 2012).
Evaluación del Costo del Tratamiento del Cáncer
Para evaluar el costo de cualquier enfermedad, son necesarios estudios farmacoeconómicos que consideren los costos totales (directos e indirectos) que se produzcan a causa de la enfermedad. (22) Meltzer MI. Introduction to health economics for physicians. Lancet 2001; 358: 993–98. Los costos directos corresponden a medicamentos, dispositivos médicos, visitas al médico, visitas a urgencias, servicios de pruebas de diagnóstico, educación e investigación. Los costos indirectos incluyen la pérdida de días de trabajo y productividad, el tiempo y los costos de los viajes, el alojamiento y los tiempos de espera. Las complicaciones que requieren hospitalización son las que más contribuyen a los costos directos del cáncer, suponiendo los costos de medicamentos sólo una pequeña fracción. Es fundamental evitar la etapa IV del cáncer en fase avanzada para reducir los costos. Es probable que el establecimiento y mejora de la prevención, diagnóstico y de las medidas básicas de tratamiento, como la cirugía y la radiación, sean los factores que reduzcan los costos en América Latina. La gran mayoría de los estudios de rentabilidad en el cáncer se realizan fuera de América Latina. Dentro de América Latina, Augustovski y colaboradores (23) Augustovski F, Melendez G, Lemgruber A, Drummond M. Implementing pharmacoeconomic guidelines in Latin America: lessons learned. Value Health 2011; 14 (suppl 1): 3–7 identifican a Brasil como el país que tiene más experiencia con el uso de la farmacoeconomía en la toma de decisiones, mientras que Chile, México, Argentina, Colombia, Guatemala, Uruguay y Venezuela están comenzando a adoptar modelos farmacoeconómicos en la toma de decisiones. En el mejor de los casos, sin embargo, los esfuerzos son rudimentarios y se necesita un desarrollo urgente para extender el uso de la farmacoeconomía en la mejora de la atención oncológica.
Las Políticas de Medicamentos en América Latina y el Caribe
Durante la última década, muchos países de América Latina han emprendido reformas profundas de sus sistemas de salud de acuerdo con los cambios macroeconómicos en la región.
El panel 1 muestra las políticas de fijación de precios de los medicamentos en América Latina. Se prevé que Brasil, la mayor economía de la región, tenga un 15–20% de crecimiento económico anual en el 2012. También se prevé que Argentina, Colombia, Chile y México tengan un fuerte crecimiento económico en los años 2012 y 2013. Existe la necesidad de establecer mecanismos que garanticen la eficiente asignación de recursos escasos en América Latina, así como de garantizar la prestación de los servicios de atención en la salud en base a las necesidades locales. Al mismo tiempo que los sistemas de salud en América Latina se modernizan y crecen, la región se está convirtiendo en un mercado prometedor para los medicamentos y productos relacionados. Por ejemplo, se prevé que el gasto en medicamentos aumente del 12% de gasto total por cáncer en el año 2005, al 28% en el 2015, a pesar de las fuertes restricciones presupuestarias que motivan la regulación de los precios de referencia y la promoción de la sustitución por genéricos. (24) IMS Institute for Healthcare informatics. The global use of medicines: outlook through 2015. http://www.imshealth.com/ deployedfiles/ims/Global/Content/Insights/IMS%20Institute%20 for%20Healthcare%20Informatics/Global_Use_of_Medicines_ Report.pdf (accedido Ene 22, 2013).
La Falta de Acceso a los Medicamentos para el Cáncer de Alto Costo
El dinero y el acceso a la prestación de servicios de salud se asocian con los resultados del tratamiento contra el cáncer. La supervivencia al cáncer de mama a los 5 años oscila entre el 80% en países de altos ingresos y el 40% en países de bajos ingresos. (25) Coleman MP, Quaresma M, Berrino F, et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol 2008; 9: 730–56. Esto se debe en parte a las diferencias en el acceso a la atención y a los medicamentos para el cáncer. En Europa, donde los pacientes generalmente reciben un diagnóstico y tratamiento inicial de manera oportuna y adecuada, hay una diferencia en la supervivencia al cáncer entre los países que tienen un proceso de aprobación rápida de nuevos fármacos contra el cáncer y los que requieren más tiempo para la aprobación. (26) Wilking N, Jönsson B. A pan-European comparison regarding patient access to cancer drugs. http://ki.se/content/1/c4/33/52/ Cancer_Report.pdf (accedido Oct 14, 2012). En los EE UU, donde la mayoría de los pacientes reciben un diagnóstico y tratamiento inicial adecuado, se ha demostrado que los nuevos fármacos contra el cáncer eran responsables de más del 50% de la mejora en las tasas de supervivencia a los 5 años de los pacientes con cáncer entre 1975 y 1995, lo que contribuye a más del 10% de la mejora total en la esperanza de vida de los ciudadanos de EE UU. Por otra parte, el número de medicamentos disponibles para el cáncer se ha asociado con la supervivencia a 1 año y 5 años de los pacientes con cáncer. (27) Lichtenberg FR. The impact of new drug launches on longevity: evidence from longitudinal, disease-level data from 52 countries, 1982–2001. Int J Health Care Finance Econ 2005; 5: 47–73. Estas cifras deben interpretarse con precaución. Los medicamentos para el cáncer pueden mejorar el riesgo residual sólo después de que otras medidas de prevención, diagnóstico y atención primaria hayan sido optimizadas. En América Latina, donde la principal causa de mortalidad por cáncer es el descubrimiento de la enfermedad en fase avanzada en el momento del diagnóstico, debe ponerse más énfasis en la provisión de servicios de diagnóstico avanzado, cirugía primaria, y tratamiento con radiación. De lo contrario, es poco probable que el aumento del gasto en medicamentos cambie las estadísticas de la morbilidad y mortalidad nacional.
El suministro de medicamentos nuevos contra el cáncer puede estar fuera del alcance de los países en desarrollo. Más del 90% de los medicamentos contra el cáncer aprobados en los EE UU desde 2004 supusieron un costo de más de $20.000 durante 12 semanas de tratamiento. El uso de estos nuevos medicamentos en América Latina daría lugar a un incremento del costo estimado de los medicamentos para el cáncer del 15% por año. Por lo tanto, a pesar de que se considera que América Latina es un mercado en expansión para la industria farmacéutica, el 88% de los nuevos medicamentos lanzados en el periodo 2005–09 fueron utilizados en América del Norte, Europa y Japón.(8 European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations. The pharmaceutical industry in figures: 2011. http:// www.efpia.eu/sites/www.efpia.eu/files/EFPIA%20Figures%20 2012%20Final.pdf (accedido Feb 13, 2013). )) El acceso a medicamentos y tecnologías de alto costo está restringido en los sistemas de salud pública de América Latina, mientras que los pacientes con seguro privado (o fondos privados) tienen acceso a muchos de los costosos tratamientos.
El Tratamiento del Cáncer en el Ámbito de la Sanidad Pública en Comparación con el Ámbito Privado: El Caso de Brasil
En Brasil, la mayoría de las pacientes con cáncer de mama a las que se les administra quimioterapia adyuvante en las instituciones públicas reciben regímenes de quimioterapia de primera generación (ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo) en comparación con menos de un tercio de estas pacientes en las instituciones privadas. El Ministerio de Salud de Brasil informó en el 2009 que la adición de terapias con anticuerpos a la lista de medicamentos cubiertos por el sistema público de salud aumentaría los gastos para el tratamiento del linfoma en un 900%, lo que suponía un gasto prohibitivo. (28) ANVISA. Rituximabe no tratamento do linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B. Boletin Brasileiro de Avaliação de tecnologia em Saúde. 2009(december), nºIV Diário Oficial da União. Portaria nº 720 de 20 de dezembro de 2010. http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/Brats10.pdf (accedido Sept 1, 2012). En el 2011, el rituximab fue incorporado a la lista de medicamentos incluidos, pero su uso está restringido al tratamiento de primera línea de los linfomas difusos de células B grandes. (29) Ministério da Saúde. Portaria no 720 de 20 de dezembro de 2010. http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/sas/106840-720.html?q=. (accedido Oct 15, 2012). Hasta hace poco, las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo que recibían tratamiento a través del sistema público de salud brasileño tenían que demandar al gobierno para tener acceso al trastuzumab, una situación común en casi todos los países latinoamericanos. (30) Contreras-Hernández IPF, Alvis-Gúzman N, Stefani SD. El uso de evaluación económica para la tomada de decisiones em intervenciones oncológicas: la experiencia de Mexico, Colombia y Brasil. PharmacoEconomics 2012; 9: 117–32. Las mujeres con cáncer de mama HER2-positivo tienen diez veces más probabilidades de recibir trastuzumab si tienen seguros privados (sólo el 6% de los pacientes con cáncer de mama HER2-positivo reciben trastuzumab en el sistema público frente al 56% en el sector privado). (31) Lee BL, Liedke PE, Barrios CH, Simon SD, Finkelstein DM, Goss PE. Breast cancer in Brazil: present status and future goals. Lancet Oncol 2012; 13: e95–102. En el 2012, el trastuzumab comenzó a estar disponible para mujeres con cáncer de mama precoz HER2-positivo, pero no para la enfermedad metastásica. Esta aprobación se hará efectiva en el 2013, 8 años después de su amplia aprobación para la terapia adyuvante en EE UU. (32) Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS–CONITEC–08: trastuzumab e para tratamento do cancer de mama avançado. http://portal.saude. gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto. cfm?idtxt=40351&janela=1 (accedido Dic 28, 2012). (33) Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS–CONITEC–07: trastuzumab e para tratamento do câncer de mama inicial. http://portal.saude. gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto. cfm?idtxt=40351&janela=1 (accedido Dic 28, 2012). 3 El panorama es similar en otros países de América Latina, como México, Argentina y Colombia. (34) Augustovski F, Melendez G, Lemgruber A, Drummond M. Implementing pharmacoeconomic guidelines in Latin America: lessons learned. Value Health 2011; 14 (suppl 1): 3–7. (35) Contreras-Hernández IPF, Alvis-Gúzman N, Stefani SD. El uso de evaluación económica para la tomada de decisiones em intervenciones oncológicas: la experiencia de Mexico, Colombia y Brasil. PharmacoEconomics 2012; 9: 117–32.
La participación en los ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica puede ser una opción favorable para los pacientes en América Latina, facilitando el acceso a medicamentos de alto costo que no se pueden conseguir de otra forma. De hecho, muchos centros brasileños de ensayos clínicos tienen mayores tasas de participación que los de los EE UU o Europa . (36) Schwartsmann G. Breast cancer in South America: challenges to improve early detection and medical management of a public health problem. J Clin Oncol 2001; 19 (suppl 18): 118–24. Esta situación plantea problemas éticos, sin embargo, ya que la mayoría de los pacientes en América Latina no tienen acceso a los nuevos tratamientos, incluso aunque hayan sido aprobados. Un punto de vista es que la participación en los ensayos en los países de bajos y medianos ingresos, es una manera conveniente para los países ricos y las compañías farmacéuticas de obtener la aprobación rápida de medicamentos para su uso en los mercados más ricos y aumentar los beneficios empresariales a costa de la explotación de los países de menos ingresos. (37) Lee BL, Liedke PE, Barrios CH, Simon SD, Finkelstein DM, Goss PE. Breast cancer in Brazil: present status and future goals. Lancet Oncol 2012; 13: e95–102. (38) Campbell D, Chui M. Pharmerging shake-up: new imperatives in a redefined world. http://www.imshealth.com/pharmerging (accedido Jul 1, 2011).
Los Retos Futuros
La falta de acceso a los medicamentos de alto costo y la poca implantación de las nuevas tecnologías es un tema que debe ser abordado en América Latina, pero no debe tener prioridad sobre el acceso a la atención primaria. Son necesarios un aumento del gasto gubernamental y cambios estructurales de importancia para disminuir la desigualdad en los países, donde la mayoría de la gente no tiene acceso a un nivel mínimo de servicios de salud, y sólo una pequeña proporción tiene acceso a los más altos estándares. También es importante el apoyo financiero de los países desarrollados para ayudar a América Latina a cerrar la brecha del financiamiento, que es la que causa las desigualdades en los resultados del cáncer entre los países en desarrollo y los países ricos.
Se necesita una investigación de alta calidad, incluidos estudios de rentabilidad, para llegar a entender la asignación óptima de los escasos recursos. En este sentido, Brasil ha hecho grandes progresos con la creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías de Salud (Instituto de Avaliação Tecnologiaem de Saúde), un instituto que colabora con más de 80 investigadores de diez universidades de diferentes regiones del país. (39) IATS (Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde). http://www. iats.com.br/instituto.php?id_cms_menu=1 (accedido Feb 13, 2013).
México, Colombia, Argentina, Uruguay y Venezuela también están desarrollando iniciativas similares. Puede que no sea factible que todos los países de América Latina puedan desarrollar sus propios estudios de rentabilidad, pero es probable que sea más útil tener un enfoque regional que la adopción de las directrices europeas y norteamericanas .