En los países de altos ingresos, como los EE UU, se prevé una escasez de los servicios de oncología para el año 2020, debido principalmente al aumento en la incidencia de cáncer y a la mejora de la supervivencia. (1) Cooper RA. The medical oncology workforce; an economic and demographic assessment of the demand for medical oncologists and hematologist-oncologists to serve the adult population to the year 2020. http://www.asco.org/ASCO/Downloads/Cancer%20 Research/Medical%20Oncology%20Workforce-Cooper%20Study. pdf (accedido Feb 13, 2013). (2) Erikson C, Salsberg E, Forte G, Bruinooge S, Goldstein M. Future supply and demand for oncologists: challenges to assuring access to oncology services. J Oncol Pract 2007; 3: 79–86.
Son escasos los datos sobre el número de especialistas en cáncer en América Latina. En el 2010, Perú tenía 200 oncólogos (incluyendo cirujanos, oncólogos pediátricos y oncólogos médicos), 146 radiólogos generales y 72 patólogos generales. Por lo tanto, la tasa estimada de oncólogos por cada 100.000 habitantes es 0,67, suponiendo una población total de 29.549.517 prevista para el año 2015. (3) Chomitz KM, Buys P, Thomas TS. Quantifying the rural-urban gradient in Latin America and the Caribbean.World Bank Policy Research working paper 3634, June 2005. http://elibrary.worldbank. org/docserver/download/3634.pdf?expires=1360771624&id=id&accn ame=guest&checksum=7C7573A181EDDBC9DCFB3474A620A4D9 (accedido Feb 13, 2013). En el 2012, México contaba con 735 oncólogos quirúrgicos, 50 ginecooncólogos, 269 oncólogos médicos, 151 oncólogos pediátricos y 180 oncólogos radiólogos—con una tasa estimada de 1,07 oncólogos y 0,16 oncólogos radiólogos por cada 100.000 habitantes, suponiendo una población total de 112 millones. (4) Plan Esperanza, Plan Nacional para la atención integral del cancer y el mejoramiento del acceso a los serviciosoncológicos en el Peru. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2012/DS009_2012_SA_EP. pdf (accedido Feb 12, 2013). (5) (accedido Feb 13, 2013). 45 Consejo Mexicano de Oncología. Formación de recursos humanos. http://www.cmo.org.mx (accedido Jul 15, 2012). Estas tasas muestran un vivo contraste con las de los EE UU, en los que habrá unos 3,75 oncólogos (incluyendo oncólogos médicos, oncólogos hematólogos, oncólogos pediátricos y gineco-oncólogos) por cada 100.000 habitantes para el año 2020; teniendo en cuenta la creciente carga del cáncer, se estima que esta proporción significará un 25–40% de escasez de oncólogos para el 2020, en comparación con el año 2005. (6) AAMC. Forecasting the supply of and demand for oncologiststs: a report to the American Society of Clinical Oncology (ASCO) from the AAMC Center for Workforce Studies. http://www.asco.org/ ASCO/Downloads/Cancer%20Research/Oncology%20 Workforce%20Report%20FINAL.pdf (accedido Feb 13, 2013).
En contraste con los EE UU y la Unión Europea, los países de América Latina no tienen un plan de estudios básico unificado para la formación de los oncólogos clínicos, y cada país tiene sus propios requisitos para la certificación de la especialidad. El número de programas de formación de oncología clínica, el número de nuevo personal en formación por año, y la incidencia anual del cáncer en varios países latinoamericanos se muestran en la tabla 5.
Educación del Oncólogo en Brasil
Según la OMS, existen alrededor de 176 médicos por cada 100.000 habitantes en Brasil. Los datos del Consejo Federal de Medicina (CFM) muestran que el 0,71% de los especialistas en el país son oncólogos y el 0,69% son hematólogos. (7) Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A. Demografia médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Conselho Federal de Medicina, 2011. Como ocurre en todos los países de América Latina, estos especialistas se concentran en las zonas urbanas de mayor afluencia económica. (8) Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A. Demografia médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Conselho Federal de Medicina, 2011.
La especialización en oncología médica, bajo la jurisdicción de la Sociedad del Cáncer de Brasil (SBC) y la Sociedad Brasileña de Oncología Clínica (SBOC), consiste en un programa de residencia de tres años, precedido por 2 años de formación en medicina interna. Los residentes consiguen más autonomía médica a lo largo del tiempo, progresando desde la evaluación básica del paciente en el primer año al tratamiento integral y desarrollo de habilidades de investigación hacia el final del tercer año. Los residentes trabajan sobre todo con pacientes ingresados en el primer año de residencia y casi exclusivamente con pacientes ambulatorios en el tercer año, lo que permite la exposición a los tipos de cáncer más comunes del país en diferentes situaciones clínicas. El plan de estudios abarca habilidades clínicas, capacidad de trabajo en equipo y la capacidad de organizar el proceso de asistencia oncológica, así como de planificar y llevar a cabo la actividad de investigación. El plan de estudios de oncología clínica se basa en los tipos de cáncer más frecuentes, y los residentes se forman como oncólogos generales. La subespecialización en oncología no es frecuente en la mayoría de los centros en Brasil.
A pesar de que los cuidados paliativos han sido una disciplina médica establecida hace casi 50 años, la mayoría de los países latinoamericanos carecen de un programa oficial de formación. (9) Economist Intelligence Unit. The quality of death: ranking end-of-life care across the world. London: The Economist, 2010. En Brasil, la especialización de cuidados paliativos requiere un mínimo de 1 año de formación después de completar un internado en medicina interna, geriatría, pediatría, oncología, anestesiología, o medicina de familia; sin embargo, no existe un plan de estudios establecido para la formación en cuidados paliativos. (10) Conselho Federal de Medicina. Resolução 1.973/11: Conselho Federal de Medicina cria novas áreas de atuação médica. http:// portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id =21971:conselho-federal-de-medicina-cria-novas-areas-de-atuacaomedica&catid=3 (accedido Ene 19, 2013).
El Hermanamiento y la Telemedicina
Los objetivos de los programas de hermanamiento son el establecimiento de colaboraciones entre los centros con abundancia de recursos disponibles, como tecnología médica y personal especializado, y los centros que carecen de los mismos. A través de los programas de hermanamiento, los centros de escasos recursos pueden acceder a la formación especializada y elaborar estrategias y protocolos para el tratamiento de los pacientes oncológicos utilizando la experiencia y orientación de los centros con recursos abundantes. La telemedicina consiste en el uso de las tecnologías de la información y comunicación para mejorar los resultados del paciente, aumentando el acceso a la atención y a la información médica.(11) Montenegro RA, Stephens C. Indigenous health in Latin America and the Caribbean. Lancet 2006; 367: 1859–69. (12) WHO Global Observatory for eHealth. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth 2009. (Global Observatory for eHealth Series, volume 2). Healthc Inform Res 2012; 18: 153–55. Una de las principales ventajas de la teleoncología es que se basa en los programas de hermanamiento, mediante la conexión de centros de países de altos ingresos con los de países de bajos o medianos ingresos; los intercambios de información entre los centros se hacen de manera más rápida, fácil, y barata con el uso de los recursos de la telemedicina, como las conferencias por Internet. (13) Montenegro RA, Stephens C. Indigenous health in Latin America and the Caribbean. Lancet 2006; 367: 1859–69. La teleoncología también puede ayudar a crear alianzas importantes entre los distintos centros del mismo país o región. En América Latina, la oncología pediátrica ha tomado el liderazgo en los programas de hermanamiento y el uso de la teleoncología en el tratamiento del cáncer; (14) Montenegro RA, Stephens C. Indigenous health in Latin America and the Caribbean. Lancet 2006; 367: 1859–69. (15) Howard SC, Marinoni M, Castillo L, et al. Improving outcomes for children with cancer in low-income countries in Latin America: a report on the recent meetings of the Monza International School of Pediatric Hematology/Oncology (MISPHO)—part I. Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 364–69. varias iniciativas han mejorado la atención local del cáncer a través del uso de la teleoncología (tabla 6).
Una colaboración por medio de la teleoncología entre el St Jude Children’s Research Hospital (Memphis, TN, EE UU) y diversos centros de oncología pediátrica en El Salvador, Honduras y Guatemala ha ayudado a guiar las decisiones de tratamiento y ha logrado mejores resultados en retinoblastoma. (16) Wilimas JA, Wilson MW, Haik BG, et al. Development of retinoblastoma programs in Central America. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: 42–46. Un sitio web de Internet creado para mejorar la atención oncológica pediátrica a través del uso de las conferencias web en la región amazónica de Brasil permite a los pacientes acceder a la atención, sin tener que desplazarse a los centros especializados en São Paulo. (17) Hira AY, Lopes TT, Zuffo MK, Lopes RD. ONCOPEDIATRIA: Projeto de Telesaúde em Oncologia Pediátrica. http://www.sbis.org. br/cbis9/arquivos/781.pdf (accedido Ago 27, 2012).
Papel de la Industria Farmacéutica y la Investigación Clínica
La calidad de los ensayos clínicos y la capacidad de los centros de investigación clínica y del personal han mejorado en la última década en América Latina, debido en gran parte a la colaboración con la industria. Los ensayos son una experiencia de aprendizaje clave porque exponen a los médicos y residentes al proceso del avance del conocimiento permitiéndoles entender cómo se diseñan y llevan a cabo los protocolos de investigación. También permiten la exposición a las tecnologías nuevas y emergentes. Además de patrocinar los estudios clínicos, la industria ha jugado un papel fundamental en el apoyo o patrocinio de los programas de tutoría, reuniones médicas y becas de investigación. Los programas de tutoría se desarrollan en asociación con instituciones reconocidas y se ha demostrado que promueven el crecimiento profesional de los oncólogos jóvenes. (18) Riechelmann RP, Townsley CA, Pond GR, Siu LL. The influence of mentorship on research productivity in oncology. Am J Clin Oncol 2007; 30: 549–55.
Conclusión
Para mejorar la atención al paciente oncológico en América Latina, la educación y la formación deben dar prioridad a la epidemiología predominante e incluir el tratamiento del cáncer desde la detección a la paliación, con hincapié en las necesidades locales. En vista de la escasez del personal de oncología, se necesitan iniciativas educativas para formar a los médicos de medicina general y al personal de salud de la comunidad para participar en la detección del cáncer, y para ampliar sus conocimientos sobre el diagnóstico, tratamiento y el cuidado del cáncer. El hermanamiento entre centros, los programas de tutoría y la promoción de encuentros científicos son importantes oportunidades de aprendizaje que deben promoverse. Varias iniciativas de organizaciones como la Sociedad Americana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (European Society of Medical Oncology) pueden ayudar a los residentes de los países en desarrollo a mejorar sus conocimientos y promover las oportunidades de relacionarse profesionalmente. Otra estrategia para estimular el desarrollo educativo y optimizar los recursos disponibles es el establecimiento de centros de cáncer en las instituciones enfocadas en la atención multidisciplinar del paciente. En el panel 2 se enumeran las estrategias que podrían aplicarse para hacer frente a la demanda creciente en la atención del cáncer. La atención a los pacientes con cáncer y la educación profesional especializada es una necesidad cada vez mayor en todo el mundo, y América Latina debe establecer planes para afrontar este reto.
