Prevención y Detección del Cáncer en América Latina. Situación, Oportunidades y Desafíos

Con la creciente incidencia del cáncer en América Latina, la morbilidad, mortalidad y los costos asociados se atribuyen principalmente al cáncer en fase avanzada. La prevención primaria, la detección y el diagnóstico tempranos, y el tratamiento oportuno y óptimo están liderando las prioridades de salud pública. En esta sección, nos centramos en las estrategias actuales de prevención y detección del cáncer, en particular para los cánceres accesibles a la investigación y a la detección temprana; también describimos los retos que se presentan para la creación de programas óptimos de prevención y de detección del cáncer en toda América Latina y el Caribe.

Prevención primaria

La estrategia más rentable para el control del cáncer es a través de la prevención primaria, mediante la reducción de los principales factores de riesgo y la protección de la salud y el bienestar de la población.

Los principales factores de riesgo sobre los que se puede actuar para el cáncer son el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y la obesidad. Además, algunos tipos de cáncer están relacionados con agentes infecciosos, tales como el virus de la hepatitis B (VHB), el VIH, el VPH, y la H pylori. La contaminación del aire ambiental e interior (contaminación del ambiente por partículas, la contaminación del aire doméstico por combustibles sólidos) del hogar, lugar de trabajo, y la comunidad son otras causas del cáncer que se pueden prevenir. La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer ha identificado 415 cancerígenos conocidos o presuntos;(1) Clapp RW, Jacobs MM, Loechler EL. Environmental and occupational causes of cancer: new evidence 2005–2007. Rev Environ Health 2008; 23: 1–37. aquí, nos centramos en los factores de riesgo asociados con los cánceres frecuentes.

Tabaco

El consumo de tabaco es el factor aislado de riesgo de cáncer más importante y contribuye al 26% de todas las muertes por cáncer y al 84% de las muertes por cáncer de pulmón en América Latina, un problema que está empeorando progresivamente. Además del cáncer de pulmón, el consumo de tabaco se ha relacionado con un mayor riesgo de cáncer de boca, laringe, faringe, esófago, hígado, páncreas, estómago, riñón, vejiga, cuello uterino, cáncer de intestino, y posiblemente cáncer de mama. (2) WHO. WHO Global Report: mortality attributable to tobacco. Geneva: World Health Organization, 2012

Hay alrededor de 145 millones de fumadores de 15 años o mayores en América Latina. El consumo de tabaco en adultos varía ampliamente, desde un 35% en Chile y un 30% en Bolivia, a un 11% en Panamá y un 11,7% en El Salvador (tabla 7). Las mayores tasas de fumadores se presentan en las ciudades (hasta un 45% en Santiago, Chile, y un 39% en Buenos Aires, Argentina) y contribuyen en gran medida a la exposición pasiva al humo del tabaco. (3) Muller F, Wehbe L. Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available treatments. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 285–93. (4) Champagne BM, Sebrie EM, Schargrodsky H, Pramparo P, Boissonnet C, Wilson E. Tobacco smoking in seven Latin American cities: the CARMELA study. Tob Control 2010; 19: 457–62. Aunque el consumo de tabaco es mayor entre los hombres, las tasas están aumentando rápidamente entre las mujeres; en Santiago y Buenos Aires las tasas de tabaquismo son similares para hombres y mujeres. (5) Champagne BM, Sebrie EM, Schargrodsky H, Pramparo P, Boissonnet C, Wilson E. Tobacco smoking in seven Latin American cities: the CARMELA study. Tob Control 2010; 19: 457–62. Chile, Argentina y Uruguay tienen las tasas más altas de tabaquismo femenino en la región (tabla 7). En general, América Latina presenta la diferencia más pequeña entre los géneros para el hábito de fumar de todo el mundo, con una relación de 3:2 hombres/mujeres en fumadores. (6) Muller F, Wehbe L. Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available treatments. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 285–93 La popularidad del consumo del tabaco entre los adolescentes es particularmente preocupante. En muchos países de América Latina, las tasas de tabaquismo entre los jóvenes de 13–15 años son ahora mayores que en los adultos. El uso corriente entre las mujeres adolescentes ha superado al de los hombres en Argentina, Brasil, Chile, México y Uruguay. A menos que estas altas tasas de tabaquismo se reduzcan, las tasas de mortalidad por cáncer seguirán aumentando. (7) Muller F, Wehbe L. Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available treatments. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 285–93

Existen intervenciones altamente efectivas para reducir el consumo del tabaco, y las políticas antitabaco ofrecen la mejor ocasión para disminuir la mortalidad por cáncer. Entre las opciones potenciales se incluyen los impuestos del tabaco y las restricciones a la comercialización del tabaco, y al etiquetado y envasado de los productos del tabaco, así como la restricción de fumar en lugares públicos; estas estrategias se detallan en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, que ha sido ratificado por 28 países de América Latina. En la actualidad, 12 países han adoptado leyes que prohíben fumar en todos los lugares públicos cerrados y lugares de trabajo; otros 12 han puesto en marcha regulaciones sobre el envasado y el etiquetado de los productos del tabaco; y diez países han introducido prohibiciones sobre la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. En este mismo sentido, 15 países tienen ahora una participación fiscal de al menos el 50% del precio total de los cigarrillos (panel 3). (8) WHO Global Report: mortality attributable to tobacco. Geneva: World Health Organization, 2012. (9) PAHO. Advances in the implementation of the WHO Framework Convention on Tobacco Control: http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=5723&Itemid=4139 &lang=en (accedido Sept 17, 2012).

Dentro de América Latina, Uruguay es uno de los países líderes en cuanto al control del tabaco. En el 2006, Uruguay se convirtió en el primer país en adoptar una política 100% libre de humo en los lugares públicos y lugares de trabajo. Además, cuando el precio de los cigarrillos aumentó a US$4,00 y se impusieron restricciones en el empaquetado, la tasa de fumadores adultos en Uruguay disminuyó del 32% en el 2005 al 25% en el 2011. Entre los adolescentes, el consumo también se redujo del 33% en el 2005 al 18% en el 2011. La frecuencia del tabaquismo entre los médicos se redujo del 27% al 9%. (10) PAHO. CARMEN meeting report.http://new.paho.org/ carmen/?page_id=11 (accedido Sept 17, 2012). En Brasil, una encuesta nacional sobre el hábito de fumar realizada en el 2003 mostró una disminución en la frecuencia de fumadores y una reducción modesta (alrededor de dos cigarrillos al día) en el número medio de cigarrillos fumados en los últimos años. (11) Monteiro CA, Cavalcante TM, Moura EC, Claro RM, Szwarcwald CL. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989–2003). http://www.who.int/bulletin/ volumes/85/7/06-039073/en/index.html (accedido Dic 20, 2012). De acuerdo con el Estudio de la Carga Global de Enfermedad en el 2010, la carga de enfermedad atribuible al consumo de tabaco en América Latina ha caído levemente. (12) Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224–60 Estas tendencias podrían reflejar los cambios en las políticas públicas que fomentan la deshabituación tabáquica.

Obesidad, dieta y actividad física

La relación del cáncer colorrectal, de riñón, vesícula biliar, mama y cánceres endometriales con la dieta, la actividad física y la obesidad está bien establecida.171 Las dietas ricas en frutas y verduras, con elevado contenido en fibra, poca carne roja y procesada, y limitada en el consumo de alcohol, junto con la actividad física y el mantenimiento de un peso saludable, se han asociado con un riesgo inferior de cáncer. (13) World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. http://www.dietandcancerreport.org/ (accedido Ene 21, 2013).

La obesidad es un problema creciente en América Latina y es el principal factor de riesgo general de enfermedad en América del Sur. (14) La obesidad es un problema creciente en América Latina y es el principal factor de riesgo general de enfermedad en América del Sur.3 Las estimaciones a nivel Regional indican que alrededor de 139 millones de personas (23%) están clasificadas como que tienen sobrepeso o son obesas.173 Costa Rica, Paraguay y Venezuela tienen las mayores tasas de obesidad en adultos (IMC ≥30, tabla 7). Hay más mujeres con sobrepeso u obesidad que hombres en casi todos los países de América Latina, pero las diferencias son particularmente evidentes en la región andina (Ecuador, Bolivia y Perú), donde la obesidad entre las mujeres es el doble que entre los hombres. A nivel mundial, se prevé que aumente el porcentaje de personas que tienen sobrepeso o son obesas, y para 2030, se prevé que el 50% de los hombres y el 60% de las mujeres de América Latina tendrán sobrepeso o serán obesas.174 Las estimaciones a nivel Regional indican que alrededor de 139 millones de personas (23%) están clasificadas como que tienen sobrepeso o son obesas. (15) PAHO. Strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases.http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=7022&Itemid=39541 &lang=en(accedido Ago 21, 2012). Costa Rica, Paraguay y Venezuela tienen las mayores tasas de obesidad en adultos (IMC ≥30, tabla 7). Hay más mujeres con sobrepeso u obesidad que hombres en casi todos los países de América Latina, pero las diferencias son particularmente evidentes en la región andina (Ecuador, Bolivia y Perú), donde la obesidad entre las mujeres es el doble que entre los hombres. A nivel mundial, se prevé que aumente el porcentaje de personas que tienen sobrepeso o son obesas, y para 2030, se prevé que el 50% de los hombres y el 60% de las mujeres de América Latina tendrán sobrepeso o serán obesas. (16) Webber L, Kilpi F, Marsh T, Rtveladze K, Brown M, McPherson K. High rates of obesity and non-communicable diseases predicted across Latin America. PLoS One 2012; 7: e39589.

En los niños, las tasas de obesidad y de sobrepeso han alcanzado proporciones epidémicas, con aproximadamente el 30% de los niños en edad escolar en Colombia, Perú y Ecuador y más del 40% de los niños en México presentando sobrepeso o signos de obesidad. (17) PAHO. Strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases.http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=7022&Itemid=39541 &lang=en(accedido Ago 21, 2012). Esto ha sucedido a consecuencia de los entornos físicos y sociales que favorecen hábitos de vida poco saludables, incluyendo la inactividad física, el gran tamaño de las porciones de comida, y el aumento del consumo de alimentos elaborados ricos en calorías y bebidas azucaradas.

Se pueden tomar acciones para revertir la epidemia de obesidad actual. Según el resumen de la OMS, las políticas públicas y los esfuerzos de promoción son importantes para favorecer cambios saludables en el estilo de vida y ser conscientes del problema. (18) WHO. From burden to best buys: reducing the economic impact of non-communicable diseases in low- and middle -income countries. http://www.who.int/nmh/publications/best_buys_summary.pdf (accedido Sept 21, 2012). El llamado de acción concertada de Aruba sobre obesidad es un ejemplo de una iniciativa regional en la que los ministros de salud de América Latina están colaborando para crear políticas que apoyen una dieta saludable y el ejercicio físico. (19) Pan American Conference on Obesity. The Aruba declaration (a call for concerted action) on obesity. http://www.paco.aw/pdf/EN_the_ aruba_declaration.pdf (accedido Sept 21, 2012). Varios países de la región (Chile, Brasil, Costa Rica, Perú, Ecuador y México) han creado, o están desarrollando políticas para promover la alimentación saludable, exigiendo el etiquetado de alimentos, la regulación de la publicidad de alimentos, y demandando opciones de dieta saludable en las escuelas. (20) Pan American Conference on Obesity. The Aruba declaration (a call for concerted action) on obesity. http://www.paco.aw/pdf/EN_the_ aruba_declaration.pdf (accedido Sept 21, 2012).

Causas infecciosas del cáncer

Un análisis reciente estimó que el 17% de los casos de cáncer en América Latina (150.000 casos por año) son atribuibles a infecciones. (21) de Martel C, Ferlay J, Franceschi S, et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis. Lancet Oncol 2012; 13: 607–15. Las infecciones por hepatitis viral son la principal causa de cáncer de hígado y representan alrededor del 82% de todos los cánceres de hígado en América Latina. (22) de Martel C, Ferlay J, Franceschi S, et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis. Lancet Oncol 2012; 13: 607–15. A pesar de que las tasas más altas de especies endémicas crónicas de VHB se encuentran en la cuenca del Amazonas, las tasas más altas de cáncer de hígado se producen en Guatemala, Honduras, Ecuador, República Dominicana y Nicaragua. (23) Knaul F, Wong R, Arreola-Ornelas H, et al. Household catastrophic health expenditures: a comparative analysis of twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud Publica Mex 2011; 53 (suppl 2): 85–95 En estas regiones, la patogénesis del carcinoma hepatocelular no está bien definida y no está claro en qué medida la infección por hepatitis vírica o las exposiciones a otras sustancias, como las aflatoxinas, están contribuyendo a la alta incidencia. Existen datos que muestran que la introducción de la vacuna contra el VHB en 26 países de América Latina desde la década de 1980 al año 2000 coincidió con la disminución de la incidencia del cáncer de hígado. (24) Chang MH, You SL, Chen CJ, et al. Decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccinees: a 20-year follow-up study. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 1348–55.

El VPH es la principal causa del cáncer de cuello uterino y contribuye a otros cánceres de la región anogenital (vagina, vulva, pene y ano), así como cánceres de la orofaringe. Los estudios demuestran que la vacunación contra el VPH es rentable para la prevención del cáncer de cuello uterino en América Latina. (25) Goldie SJ, Diaz M, Constenla D, Alvis N, Andrus JK, Kim SY. Mathematical models of cervical cancer prevention in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 59–72 La vacunación contra el VPH se encontró disponible por primera vez en el año 2006, y al menos seis países de la región han introducido la vacuna (Argentina, Colombia, Guyana, México, Panamá y Perú). (26) Murillo R, Almonte M, Pereira A, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 37–48. Las dos vacunas actuales protegen contra el VPH 16 y 18, los dos tipos oncogénicos dominantes que representan del 38,3% (Bolivia) al 78,2%(Argentina) de los casos de cáncer de cuello uterino en América Latina (tabla 7). (27) WHO/ICO Information Centre on Human Papilloma Virus (HPV) and Cervical Cancer. Summary report on the Americas. http://www. who.int/hpvcentre/en/ (accedido Ene 12, 2013). La vacunación a gran escala está limitada por el precio de la vacuna y los desafíos logísticos que se presentan para la vacunación de las poblaciones objetivo. Para evitar la vacunación en los centros locales de salud, la vacunación contra el VPH en las escuelas es una opción viable, como ha demostrado un programa en Perú. (28) Penny M, Bartolini R, Mosqueira NR, et al. Strategies to vaccinate against cancer of the cervix: feasibility of a school-based HPV vaccination program in Peru. Vaccine 2011; 29: 5022–30.

Se ha asociado al H pylori con el cáncer gástrico, y la erradicación de la infección por H pylori reduce el riesgo de cáncer gástrico. (29) Aneja S, Yu JB. The impact of county-level radiation oncologist density on prostate cancer mortality in the United States. Prostate Cancer Prostatic Dis 2012; 15: 391–96. Las tasas de prevalencia de H pylori varían entre 79,4–84,7% en América Latina. (30) Aneja S, Yu JB. The impact of county-level radiation oncologist density on prostate cancer mortality in the United States. Prostate Cancer Prostatic Dis 2012; 15: 391–96. Los programas de erradicación en toda la población, que incluyen regímenes prácticos y asequibles de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones, ofrecen el enfoque más directo para reducir las consecuencias de la infección por H pylori. (31) World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. http://www.dietandcancerreport.org/ (accedido Ene 21, 2013). Estos programas, en particular entre los grupos de alto riesgo, podrían ser rentables en América Latina, donde el cáncer gástrico es muy común (figura 1A).1 Hasta ahora, no se ha realizado ningún programa de este tipo en la región. (32) Unger-Saldana K, Pelaez-Ballestas I, Infante-Castaneda C. Development and validation of a questionnaire to assess delay in treatment for breast cancer. BMC Cancer 2012; 12: 626.

El virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1) es considerado como la causa de la leucemia/ linfoma del adulto de células T. El virus es endémico y tiene una alta frecuencia en algunas regiones de América Latina (altiplano de los Andes, noroeste y regiones del norte de Argentina); esto acentúa la necesidad del cribado sistemático de HTLV en los bancos de sangre, por lo menos en las zonas con alta frecuencia. (33) Gotuzzo E, Verdonck K. HTLV-1: clinical impact of a chronic infection. In: Institute of Medicine (US) Forum on Microbial Threats; Knobler SL, O’Connor S, Lemon SM, et al, eds. The infectious etiology of chronic diseases: defining the relationship, enhancing the research, and mitigating the effects: Workshop Summary. Washington, DC: National Academies Press, 2004 (34) Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde. Pesquisa Clínica. http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/ pesquisa/index.htm. (accedido Mar 2, 2011).

Causas ambientales del cáncer

La exposición a sustancias cancerígenas ambientales en los hogares, lugares de trabajo, y entornos urbanos y rurales es frecuente en muchas regiones de América Latina. Estas causas potenciales de cáncer demandan una mejor documentación e investigación, con el objetivo de lograr la erradicación y prevención del cáncer.

Se estima que 3 mil millones de personas en todo el mundo cocinan y calientan sus hogares con chimeneas, incluyendo una proporción sustancial de la población de América Latina. (35) WHO. Indoor air pollution and health. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs292/en/index.html (accedido Ene 3, 2013) Muchas de estas personas son pobres, viven en zonas rurales o remotas, y utilizan con regularidad sustancias de biomasa, como la madera, estiércol animal, y residuos de cultivos para la calefacción y para cocinar. En las viviendas con ventilación insuficiente, la contaminación del aire por residuos de la combustión de biomasa puede dar lugar a niveles de humo en interiores que son 100 veces más altos que lo aceptable. (36) WHO. Indoor air pollution and health. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs292/en/index.html (accedido Ene 3, 2013) Los datos de modelos in-vitro e in-vivo proporcionan evidencia de que el humo de leña y los subproductos de la madera son cancerígenos y promueven el crecimiento y progresión tumoral. (37) Liang CK, Quan NY, Cao SR, He XZ, Ma F. Natural inhalation exposure to coal smoke and wood smoke induces lung cancer in mice and rats. Biomed Environ Sci 1988; 1: 42–50. (38) Danielsen PH, Loft S, Kocbach A, Schwarze PE, Moller P. Oxidative damage to DNA and repair induced by Norwegian wood smoke particles in human A549 and THP-1 cell lines. Mutat Res 2009; 674: 116–22 También puede haber una asociación entre la exposición al humo de leña y el cáncer no microcítico de pulmón (CNMP) con mutación del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Un estudio realizado en México demostró que la exposición al humo de leña estaba asociada con adenocarcinoma de pulmón en mujeres no fumadoras, (39) Hernandez-Garduno E, Brauer M, Perez-Neria J, Vedal S. Wood smoke exposure and lung adenocarcinoma in non-smoking Mexican women. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 377–83. y los investigadores sugieren que la exposición al humo de leña podría explicar los altos índices de cáncer de pulmón con mutación del EGFR en algunas regiones de América Latina. (40) Arrieta O, Rios Trejo MA, Michel RM. Wood-smoke exposure as a response and survival predictor in erlotinib-treated nonsmall cell lung cancer patients. J Thorac Oncol 2009; 4: 1043. (41) Arrieta O, Martinez-Barrera L, Trevino S, et al. Wood-smoke exposure as a response and survival predictor in erlotinib-treated non-small cell lung cancer patients: an open label phase II study. J Thorac Oncol 2008; 3: 887–93. Esta asociación requiere más investigación, ya que podría explicar los altos índices del cáncer de pulmón con mutación del EGFR en América Latina, particularmente entre las mujeres, que están más expuestas al humo del fogón que los hombres. Los estudios realizados en Honduras y Colombia proporcionan evidencia de que la exposición al humo de leña aumenta el riesgo de neoplasia de cuello uterino y cáncer invasivo de cuello uterino. (42) Ferrera A, Velema JP, Figueroa M, et al. Co-factors related to the causal relationship between human papillomavirus and invasive cervical cancer in Honduras. Int J Epidemiol 2000; 29: 817–25 (43) Sierra-Torres CH, Arboleda-Moreno YY, Orejuela-Aristizabal L. Exposure to wood smoke, HPV infection, and genetic susceptibility for cervical neoplasia among women in Colombia. Environ Mol Mutagen 2006; 47: 553–61. La organización Sembrando ha trabajado hasta el momento con más de 92.000 familias en los Andes de Perú para proporcionar cocinas limpias en un esfuerzo por reducir la contaminación interior en el hogar. (44) Bodereau PN. Peruvian highlands, fume-free. Science 2011; 334: 157

La exposición a otros cancerígenos ambientales (por ejemplo, plaguicidas y residuos industriales), y su papel en la incidencia del cáncer en América Latina, merecen una investigación a fondo. Se han detectado concentraciones elevadas de arsénico en el agua potable en algunas zonas del norte de Chile y en la provincia de Córdoba en Argentina, y se han vinculado al cáncer de vejiga y de pulmón en no fumadores. (45) Fernandez MI, Lopez JF, Vivaldi B, Coz F. Long-term impact of arsenic in drinking water on bladder cancer health care and mortality rates 20 years after end of exposure. J Urol 2012; 187: 856–61. (46) Martinez VD, Vucic EA, Lam S, Lam WL. Arsenic and lung cancer in never-smokers: lessons from Chile. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1131–32. El cáncer de pulmón se ha descrito entre los mineros del carbón en Brasil,192 y se han reportado mayores tasas de tumores malignos en las poblaciones que viven cerca de las minas en Ecuador. (47) Hurtig AK, San Sebastian M. Geographical differences in cancer incidence in the Amazon basin of Ecuador in relation to residence near oil fields. Int J Epidemiol 2002; 31: 1021–27. La exposición a plaguicidas también aumenta el riesgo de cáncer y se ha relacionado con el cáncer de cerebro y de esófago en Brasil. (48) Miranda-Filho AL, Monteiro GT, Meyer A. Brain cancer mortality among farm workers of the State of Rio de Janeiro, Brazil: a population-based case-control study, 1996–2005. Int J Hyg Environ Health 2012; 215: 496–501. En los agricultores de Bolivia, las anormalidades genéticas se atribuyeron a la exposición a los pesticidas. (49) Jors E, Gonzales AR, Ascarrunz ME, et al. Genetic alterations in pesticide exposed Bolivian farmers: an evaluation by analysis of chromosomal aberrations and the comet assay. Biomark Insights 2007; 2: 439–45. Un estudio realizado en Brasil encontró correlaciones entre las ventas nacionales de pesticidas y el cáncer de próstata, de los tejidos blandos, labio, esófago, y cáncer de páncreas, y la mortalidad por leucemia en hombres. (50) Chrisman Jde R, Koifman S, de Novaes Sarcinelli P, Moreira JC, Koifman RJ, Meyer A. Pesticide sales and adult male cancer mortality in Brazil. Int J Hyg Environ Health 2009; 212: 310–21. Por último, el papel de la exposición a nitratos o nitritos y la incidencia de cáncer gástrico merece investigarse, teniendo en cuenta las altas tasas de cáncer gástrico en América Latina y la evidencia de Chile que sugiere causalidad. (51) Zaldivar R, Robinson H. Epidemiological investigation on stomach cancer mortality in Chileans: association with nitrate fertilizer. Z Krebsforsch Klin Onkol Cancer Res Clin Oncol 1973; 80: 289–95. Los acuerdos de colaboración de la labor investigadora entre los centros de la OMS de Italia y México están fomentando la investigación de las consecuencias para la salud debidas a la exposición ambiental; los centros proyectan centrarse en las poblaciones en México que viven en las zonas mineras, viven cerca de vertederos de basura o trabajan en fábricas de ladrillos. (52) Alegria-Torres J, Baccarelli A. Collaboration between centres of the World Health Organization. Italy supports a Mexican university. Med Lav 2010; 101: 453–57 También es importante un control adecuado y monitorización de los residuos nucleares y radiactivos para evitar incidentes nucleares. En septiembre de 1987, una fuente de radioterapia fue robada para usarla como chatarra de un hospital abandonado en Goiânia, Brasil, dando lugar a la contaminación accidental de la región. Cuatro personas murieron a causa de toxicidad aguda por radiación, alrededor de 130.000 personas acudieron a las salas de emergencia de los hospitales, y más de 250 personas tuvieron una exposición mensurable al cesio radiactivo.

Prevención secundaria: detección y diagnóstico oportuno

La prevención secundaria, o la interrupción del proceso de la enfermedad en una etapa temprana y con mejores posibilidades de tratamiento, es una estrategia crucial para aliviar la carga del cáncer. La prevención secundaria se puede lograr mediante la selección de las personas asintomáticas donde hay un lapso de tiempo razonable entre la aparición de la enfermedad y la progresión clínica y un examen asequible, preciso y tolerable. (53) IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. IARC handbooks of cancer prevention: breast cancer screening. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2002. Sin embargo, algunos métodos de detección que han demostrado ser de gran valor en países de altos ingresos sencillamente no pueden aplicarse en los entornos de recursos limitados

Cáncer de mama

El cáncer de mama es la causa más común de cáncer y la principal causa de mortalidad por cáncer en las mujeres en América Latina. En las últimas dos décadas, la mortalidad por cáncer de mama en los países desarrollados ha disminuido, debido principalmente a la detección por mamografía y al tratamiento oportuno del cáncer de mama; (54) Peto R, Boreham J, Clarke M, Davies C, Beral V. UK and USA breast cancer deaths down 25% in year 2000 at ages 20–69 years. Lancet 2000; 355: 1822. la mamografía de cribado disminuye la mortalidad por cáncer de mama en un 20–30%, (55) Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S, et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993; 341: 973–78. obteniéndose el mayor beneficio en las mujeres mayores. (56) Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S, et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993; 341: 973–78. (57) Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster VL. Efficacy of screening mammography:a meta-analysis. JAMA 1995; 273: 149–54. En cambio, en América Latina, la mortalidad por cáncer de mama ha aumentado en las últimas dos décadas, y la supervivencia del cáncer de mama es, en promedio, un 20% más baja que en los EE UU y Europa Occidental. (58) Schwartsmann G. Breast cancer in South America: challenges to improve early detection and medical management of a public health problem. J Clin Oncol 2001; 19 (suppl 18): 118–24 Las altas tasas de mortalidad por cáncer de mama se pueden atribuir al hecho de encontrarse en fase avanzada en el momento del diagnóstico; sólo el 5–10% de los nuevos diagnósticos se realizan en la fase I de la enfermedad. La distribución de la enfermedad en fase temprana y avanzada varía regionalmente dentro de cada país, (59) Mohar A, Bargallo E, Ramirez MT, Lara F, Beltran-Ortega A. Available resources for the treatment of breast cancer in Mexico. Salud Publica Mex 2009; 51 (suppl 2): 263–69 (60) Ministerio de Salud (MINSAL). Programa Nacional de Cancer de Mama. Seminario Internacional de Cancer de Mama; Rio de Janeiro, Brasil; 17 y 18 de Abril 2009.http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ palestras/cancer/programa_nacional_cancer_mama_chile (accedido Ago 21, 2012). y difiere entre los hospitales públicos y privados, lo que podría deberse a factores socioeconómicos. (61) Instituto Nacional de Cancerologia. Anuário estadístico 2006, Bogotá, INC, 2007. http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido. aspx?catID=437&conID=747 (accedido Ago 20, 2012). (62) Simon SD, Bines J, Barrios CH, et al. Clinical characteristics and outcome of treatment of Brazilian women with breast cancer treated at public and private institutions—the AMAZONE project of the Brazilian breast cancer study group (GBECAM). San Antonio Breast Cancer Symposium 2009; San Antonio, TX, USA; Dic 11, 2009. Abstr 3082. El estudio Amazón de Brasil demostró que las mujeres que reciben tratamiento en instituciones públicas tienen una enfermedad en fase más avanzada en el momento del diagnóstico. Los investigadores propusieron que las altas tasas de detección en el sector privado, en comparación con las bajas tasas en el sector público se podrían explicar en parte por las diferencias en la fase del cáncer .

Se han dado varios pasos en América Latina para mejorar la detección oportuna del cáncer de mama, incluyendo el desarrollo de pautas, la formación de los proveedores, la educación comunitaria, y los programas de garantía de calidad de la mamografía. Muchos países de la región cuentan con recomendaciones nacionales para la detección del cáncer de mama (panel 4). (63) Gonzalez-Robledo LM, Gonzalez-Robledo MC, Nigenda G, Lopez-Carrillo L. Government actions for the early detection of breast cancer in Latin America. Future challenges. Salud Publica Mex 2010; 52: 533–43 (en Español). Las tasas de participación para el cribado de cáncer de mama son bajas en muchos países de América Latina, accediendo al mismo sólo un 20% de la población elegible (que oscilan desde el 5% al 75%) (64) Passman LJ, Farias AM, Tomazelli JG, et al. SISMAMA— implementation of an information system for breast cancer early detection programs in Brazil. Breast 2011; 20 (suppl 2): 35–39. (65) Klabunde CN, Sancho-Garnier H, Taplin S, et al. Quality assurance in follow-up and initial treatment for screening mammography programs in 22 countries. Int J Qual Health Care 2002; 14: 449–61. Puesto que no están disponibles los datos de las mujeres que se someten a examen a través del sistema privado, estas cifras pueden subestimar el número total de mujeres examinadas. Sin embargo, las tasas de mamografías de cribado son muy inferiores a la cobertura del 70% recomendada por la OMS para reducir la mortalidad del cáncer de mama. (66) IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. IARC handbooks of cancer prevention: breast cancer screening. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2002. Con tan escaso número de mujeres sometidas a mamografías periódicas en América Latina, no se puede lograr el objetivo final de la revisión para reducir la mortalidad por cáncer de mama en general con los programas actuales de mamografía. Reconociendo esto, se ha iniciado un proyecto piloto en Colombia para evaluar la detección oportuna del cáncer de mama. El estudio incluye mujeres sanas, asintomáticas de 50–69 años, que asisten a los servicios de salud por alguna razón médica y son asignadas a un programa oficial de mamografías que incluye la mamografía más el examen clínico de mama, en comparación con un grupo control de edad similar al que no se le ofrece el cribado proactivo. (67) Murillo R, Diaz S, Sanchez O, et al. Pilot implementation of breast cancer early detection programs in Colombia. Breast Care (Basel) 2008; 3: 29–32. Los objetivos son: estimar el efecto de las pautas del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá sobre la reducción del grado o etapa del cáncer de mama, el efecto de la detección oportuna durante una mamografía y examen exploratorio de la mama (es decir, número de cribados), y los costos para la implementación de programas oportunos en el sistema de salud colombiano.

Las estructuras del sistema de salud han sido identificadas como los principales obstáculos para el éxito del cribado del cáncer de mama. En algunas regiones de América Latina, los equipos de mamografía son escasos y necesitan reparación hasta en un 20% de los casos. (68) Organización Panamericana de la Salud. Cáncer de mama en Argentina: organiazción, cobertura y calidad de lasacciones de prevención y control. http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/ Publicaciones/cancer_de_mama.pdf (accedido Sept 20, 2012). A menudo, existe una distribución desigual de los equipos dentro de un país, y muchas mujeres en áreas remotas no tienen acceso a las instalaciones de detección. (69) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2010 population census. http://www.ibge.gov.br/english/estatistica/populacao/ censo2010/default.shtm (accedido Ago 20, 2012). (70) Ministério da Saúde. SUS tem mamógrafos suficientes, mas concentração regional e baixa produtividade são entraves. http:// portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default. cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=12810 (accedido Ago 22, 2012). Por lo tanto, en muchas regiones de América Latina donde las mujeres son diagnosticadas con cáncer de mama en fase avanzada y los recursos son limitados, la mamografía puede no ser factible. Por el contrario, se podría lograr un descenso en el estadio clínico mediante un cribado con exámenes clínicos de las mamas y educación, junto con una mayor disponibilidad de la atención primaria. Varias iniciativas están en marcha para poner a prueba los modelos basados en la comunidad para extender estos servicios de detección a las mujeres en el ámbito rural. (71) Murillo R, Diaz S, Sanchez O, et al. Pilot implementation of breast cancer early detection programs in Colombia. Breast Care (Basel) 2008; 3: 29–32 (72) PATH. Community-based program for breast health, Peru. http://sites.path.org/rh/files/2012/06/PATH_Breast_cancer_proj_ Peru_2012.pdf (accedido Sept 21, 2012). Se está aplicando un proyecto piloto en La Libertad, en el norte de Perú, donde los trabajadores comunitarios enseñan a las mujeres los signos físicos del cáncer de mama y matronas formadas realizan exámenes clínicos de mama. Las mujeres con masas sospechosas son referidas a los hospitales locales para la evaluación y diagnóstico de las biopsias con aguja fina de aspiración. Las mujeres con cáncer confirmados son referidas a un centro oncológico regional establecido en el norte de Perú (IREN-Norte) para el tratamiento posterior del cáncer. (73) PATH. Community-based program for breast health, Peru. http://sites.path.org/rh/files/2012/06/PATH_Breast_cancer_proj_ Peru_2012.pdf (accedido Sept 21, 2012).

En resumen, es crucial reconocer que la simple extrapolación de los beneficios de las mamografías en los países desarrollados a los países de América Latina no es adecuada. Los beneficios y las limitaciones de los programas de mamografías de cribado frente a los esfuerzos de disminuir la fase clínica necesitan ser considerados. En las regiones con recursos destinados a servicios de salud limitados, la Iniciativa Global de Salud de la Mama (BHGI, por sus iniciales en Inglés) ha desarrollado guías basadas en la evidencia, económicamente factibles y culturalmente apropiadas para mejorar los resultados del cáncer de mama. En tales contextos, BHGI recomienda el examen clínico de las mamas con o sin mamografía, junto con programas de concienciación activa. (74) Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et al. Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries: overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer 2008; 113 (suppl 8): 2221–43

Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino es la principal causa de cáncer en diez de los 25 países de América Latina, y es una de las principales causas de muerte por cáncer entre las mujeres, con 68.220 nuevos casos y 31.712 muertes al año. (75) Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Cancer incidence and mortality worldwide: GLOBOCAN 2008. http://globocan.iarc.fr (accedido Oct 16, 2012). La detección del cáncer de cuello uterino puede conducir a una reducción sustancial de la incidencia y mortalidad por el mismo. En los países desarrollados, la citología de cuello uterino reduce la mortalidad por cáncer cervical en un 50%. (76) Kitchner HC, Castle PE, Cox JT. Achievements and limitations of cervical cytology screening. Vaccine 2006; 24 (suppl 3): 63–70. Por lo tanto, el cribado organizado, con un seguimiento adecuado ha sido propuesto como la principal estrategia para el control de la enfermedad en América Latina. (77) IARC. Cervix cancer screening. IARC handbook of cancer prevention. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2005.

La mayoría de los países de la región comenzaron los programas de cribado entre 1985 y 2005. De acuerdo con una encuesta reciente, por lo menos nueve países reportan tener un programa organizado de detección. (78) PAHO. Cervical cancer prevention and control programs: a rapid assessment of 12 countries in Latin America. http://new.paho.org/ hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog &id=3595&Itemid=3637&lang=en (accedido Sept 24, 2012). A pesar de la introducción de la detección, las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino no han disminuido en la mayoría de los países de América Latina. Las tasas de mortalidad han disminuido en México, Chile, Costa Rica, Colombia y Puerto Rico, pero este cambio no está necesariamente relacionado con los programas de detección a nivel nacional. (79)Murillo R, Almonte M, Pereira A, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 37–48. La reducción de la mortalidad en cambio puede ser debida a una mejor cobertura y una mayor precisión en la certificación de las muertes. (80) Robles S, White F, and Peruga A. Trends in cervical cancer mortality in the Americas. Pan American Health Organisation, Health in the Americas, vol 1 (1998): 171–73. Algunos informes sugieren que la calidad de las pruebas de detección y el acceso al diagnóstico y tratamiento de las mujeres cribadas positivas podrían ser factores en la falta de efecto observado con el cribado cervical en América Latina. (81) Murillo R, Almonte M, Pereira A, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 37–48.

La alta cobertura del cribado, especialmente entre las mujeres del grupo de edad en situación de riesgo, es esencial para reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino. La cobertura del cribado del cáncer cervical varía en América Latina, y los informes indican que aproximadamente el 50% de las mujeres han recibido una prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años. (82) PAHO. Cervical cancer prevention and control programs: a rapid assessment of 12 countries in Latin America. http://new.paho.org/ hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog &id=3595&Itemid=3637&lang=en (accedido Sept 24, 2012). En algunos países, como Puerto Rico y Colombia, las tasas de detección llegan al 72% . Sin embargo, muchos países tienen bajas tasas de detección, tales como Bolivia con 12% y Nicaragua con una cobertura de sólo el 10%. (83) PAHO. Cervical cancer prevention and control programs: a rapid assessment of 12 countries in Latin America. http://new.paho.org/ hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog &id=3595&Itemid=3637&lang=en (accedido Sept 24, 2012). En México y Paraguay, cerca del 20% de las mujeres nunca se habían realizado una prueba de Papanicolaou, alcanzando el 50% de las mujeres en Guatemala. (84) Murillo R, Almonte M, Pereira A, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 37–48.

Las barreras a la participación en el cribado del cáncer cervical varían en los diferentes países. En México, Bolivia, Ecuador, Venezuela, Perú y El Salvador, los principales factores que afectan a la participación son las normas sociales y culturales que influyen en las nociones de las mujeres acerca de la salud y la enfermedad, la accesibilidad a los centros de atención de la salud y la disponibilidad de servicios de calidad. (85) Bingham A, Bishop A, Coffey P, et al. Factors affecting utilization of cervical cancer prevention services in low-resource settings. Salud Publica Mex 2003; 45 (suppl 3): 408–16

La calidad del análisis citológico puede ser subóptima para fines de diagnóstico, aun realizándose el cribado. Algunos estudios sugieren que la sensibilidad de la prueba de Papanicolaou podría ser tan baja como el 20–25%. (86) Nakashima Jde P, Koifman S, Koifman RJ. Cancer mortality trends in Rio Branco, Acre State, Brazil, 1980–2006. Cad Saude Publica 2011; 27: 1165–74 (en Portugués). (87) Ferreccio C, Barriga MI, Lagos M, et al. Screening trial of human papillomavirus for early detection of cervical cancer in Santiago, Chile. Int J Cancer 2013; 132: 916–23. (88) PAHO. Cervical cancer prevention in Peru: lessons learned from the TATI demonstration project. http://www.paho.org/english/ad/ dpc/nc/pcc-cc-tati-rpt.htm (accedido Sept 22, 2012). Además, cuando las mujeres tienen resultados anormales después de la prueba de Papanicolaou, existen determinadas barreras para recibir una atención adecuada y oportuna. Una evaluación en la Amazonia de Perú mostró que sólo el 23% de las mujeres con citologías vaginales positivas habían recibido un tratamiento apropiado. (89)Gage JC, Ferreccio C, Gonzales M, Arroyo R, Huivin M, Robles SC. Follow-up care of women with an abnormal cytology in a low-resource setting. Cancer Detect Prev 2003; 27: 466–71. La mayoría de los programas exageran la divulgación y la cobertura de la prueba de detección, sin tener en cuenta la capacidad del sistema de salud para hacer frente a los diagnósticos y al tratamiento.181 Estos factores, además de las bajas tasas de detección, probablemente expliquen por qué los programas de detección basados en la citología no han reducido la mortalidad por cáncer cervical en América Latina en la misma medida que en los países desarrollados. (90) Murillo R, Almonte M, Pereira A, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 37–48.

Para mejorar la eficacia la detección (cribado) en los entornos de bajos recursos, se han introducido nuevas alternativas al cribado basado en la citología, incluidas las técnicas de inspección visual y la prueba de ADN-VPH. (91) Murillo R, Almonte M, Pereira A, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 37–48. (92) Goldie SJ, Gaffikin L, Goldhaber-Fiebert JD, et al. Cost-effectiveness of cervical-cancer screening in five developing countries. N Engl J Med 2005; 353: 2158–68 Ambas estrategias de cribado han probado ser alternativas rentables a los programas de detección convencionales, basados en el cribado de tres citologías en entornos con pocos recursos. (93) Murillo R, Almonte M, Pereira A, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 37–48. (94) Goldie SJ, Gaffikin L, Goldhaber-Fiebert JD, et al. Cost-effectiveness of cervical-cancer screening in five developing countries. N Engl J Med 2005; 353: 2158–68 Una prueba de ADN-VPH requiere menos supervisión que el cribado de citología, ya que no depende del observador, disminuye la frecuencia de los intervalos de detección, y permite la libre recogida de muestras vaginales. En la India, esta prueba se ha asociado con una reducción significativa en el número de cánceres de cuello uterino avanzado y muertes por cáncer cervical. (95) Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med 2009; 360: 1385–94 Actualmente, México, Argentina y Colombia han incorporado las pruebas de ADN-VPH en sus programas de ámbito nacional. (96) PAHO. Cervical cancer prevention and control programs: a rapid assessment of 12 countries in Latin America. http://new.paho.org/ hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog &id=3595&Itemid=3637&lang=en (accedido Sept 24, 2012). (97) Ferreccio C, Barriga MI, Lagos M, et al. Screening trial of human papillomavirus for early detection of cervical cancer in Santiago, Chile. Int J Cancer 2013; 132: 916–23. La prueba rápida del VPH (careHPV) tiene mayor sensibilidad que la citología convencional, y puede ser llevada a cabo en los laboratorios con bajos recursos, ya que no requiere personal altamente cualificado.219 Se recoge una muestra de células del cuello uterino o de la vagina y se envía al laboratorio para su procesamiento, el resultado está disponible en 2–4 h. Debido a que se ha demostrado que este ensayo es simple, rápido, preciso y asequible, se considera un método de detección adecuado para entornos con bajos recursos. (98) Sellors J. HPV in screening and triage: towards an affordable test. HPV Today 2009; 8: 4–5

Otro enfoque que se ha utilizado con éxito en entornos con recursos limitados es el método de “ver y tratar”, en una visita única” basado en la inspección visual con ácido acético (IVAA) y realizando crioterapia de las lesiones adecuadas en la misma visita. En las regiones con escaso acceso a la atención médica, la IVAA es un buen medio para superar las barreras para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones preneoplásicas. (99) PAHO. Cervical cancer prevention in Peru: lessons learned from the TATI demonstration project. http://www.paho.org/english/ad/ dpc/nc/pcc-cc-tati-rpt.htm (accedido Sept 22, 2012) (100) PAHO. Situation analysis, strategies for cervical cancer screening with visual inspection with acetic acid and treatment with cryotherapy in Latin America and the Caribbean. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2012. La inspección visual con ácido acético tiene una sensibilidad mayor que el cribado convencional de Papanicolaou: es fácil de aplicar, menos costoso, no requiere una evaluación de laboratorio o de profesionales médicos altamente cualificados para llevar a cabo el procedimiento, y permite el tratamiento inmediato de las células precancerosas. Al menos ocho países de la región (Bolivia, Colombia, El Salvador, Guatemala, Guyana, Nicaragua, Perú y Surinam) proporcionan la IVAA como parte del sistema de salud pública. (101) PAHO. Cervical cancer prevention in Peru: lessons learned from the TATI demonstration project. http://www.paho.org/english/ad/ dpc/nc/pcc-cc-tati-rpt.htm (accedido Sept 22, 2012). (102) PAHO. Situation analysis, strategies for cervical cancer screening with visual inspection with acetic acid and treatment with cryotherapy in Latin America and the Caribbean. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2012.

Cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es el cuarto tipo de cáncer más común en hombres y el tercer cáncer más común en las mujeres en América Latina. (103) Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Cancer incidence and mortality worldwide: GLOBOCAN 2008. http://globocan.iarc.fr (accedido Oct 16, 2012). Un programa de cribado con pruebas de sangre oculta en heces (PSOH), basadas en guayaco, repetidas cada uno o dos años, y el seguimiento endoscópico de los resultados positivos de la prueba reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en un 16%. (104) Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD001216. Las PSOHs, la sigmoidoscopia flexible (con o sin PSOH), la colonoscopia y el enema de bario de doble contraste son los métodos de detección estándar recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE UU. Sin embargo, debido a que las pruebas de detección del cáncer colorrectal pueden causar perjuicios, son de accesibilidad limitada, no son uniformemente accesibles a los pacientes, y todas son similares en términos de rentabilidad, la elección del método de detección puede ser adaptada a los pacientes particulares o a los entornos de la práctica clínica. (105) Pignone M, Rich M, Teutsch SM, Berg AO, Lohr KN. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 132–41.

Aunque existen directrices nacionales para la detección del cáncer colorrectal en la mayoría de los países de América Latina, los programas de cribado son poco frecuentes. (106) Ministerio de Salud Presidencia nacional. Instituto nacional del cáncer. http://www.msal.gov.ar/inc/noticia_62.php (accedido Ago 20, 2012). (107) Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de control del cancer. http://www.msal.gov.ar/inc/noticia_62.php (accedido Ago 20, 2012). Ciertos estudios de Chile y Uruguay han analizado la viabilidad del cribado del cáncer mediante PSOHs inmunohistoquímicas en una población de riesgo promedio; (108)Lopez-Kostner F, Kronber U, Zarate AJ, et al. A screening program for colorectal cancer in Chilean subjects aged fifty years or more. Rev Med Chil 2012; 140: 281–86 (en Español) (109) Fenocchi E, Martinez L, Tolve J, et al. Screening for colorectal cancer in Uruguay with an immunochemical faecal occult blood test. Eur J Cancer Prev 2006; 15: 384–90. ambos proyectos alcanzaron altas tasas de cumplimiento (77–90%) y fueron capaces de detectar los cánceres en etapa inicial y los adenomas de alto riesgo (11–30%). Tras la publicación de estos hallazgos, se ha iniciado un programa de detección de cáncer colorrectal a nivel nacional en Chile que pretende cribar a 30.000 personas al año durante los próximos 5 años. (110) Lopez-Kostner F, Kronber U, Zarate AJ, et al. A screening program for colorectal cancer in Chilean subjects aged fifty years or more. Rev Med Chil 2012; 140: 281–86 (en Español). En Uruguay, un estudio similar está en marcha para promover la detección en las poblaciones normales y de alto riesgo. (111) National Cancer Institute. International Cancer Screening Network. http://appliedresearch.cancer.gov/icsn/extlinks.html (accedido Ene 15, 2013).

Desafíos para la prevención primaria y secundaria

Hay muchas razones por las que los esfuerzos de prevención y detección del cáncer no se encuentran más ampliamente disponibles en América Latina, pero la razón principal es el costo. Otros factores socioeconómicos incluyen las barreras financieras y culturales individuales relacionadas con el paciente, la falta de apoyo para un asesoramiento adecuado del paciente, una infraestructura no ideal de la atención a la salud, mala calidad de los laboratorios, y los retrasos en las pruebas de diagnóstico y en las intervenciones cuando se diagnostica el cáncer. (112) Espinosa de Los Monteros K, Gallo LC. The relevance of fatalism in the study of Latinas’ cancer screening behavior: a systematic review of the literature. Int J Behav Med 2011; 18: 310–18. (113) Unger-Saldaña K, Infante-Castañeda C. Breast cancer delay: a grounded model of help-seeking behaviour. Soc Sci Med 2011; 72: 1096–104.

Apoyar a los pacientes a realizar cambios del estilo de vida para reducir el riesgo de cáncer es un reto, incluso en los sistemas de salud en mejores condiciones. Las poblaciones pobres y rurales están especialmente en desventaja en América Latina, debido a que tienen menos información y menos recursos disponibles, menos opciones acerca de la dieta y fuertes tradiciones culturales que les impiden adoptar nuevas conductas. En muchos países de América Latina, la industria del tabaco tiene una influencia política considerable, por lo que las iniciativas de salud pública que implican las políticas antitabaco suponen un desafío. (114) Muller F, Wehbe L. Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available treatments. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 285–93 (115) Winick M. Report on nutrition education in United States medical schools. Bull NY Acad Med 1989; 65: 910–14

El cribado del cáncer en América Latina presenta retos logísticos. Con más de 100 millones de personas que carecen de acceso a los servicios de salud por razones geográficas, y 320 millones de personas que no tienen cobertura de salud, es difícil establecer programas óptimos de detección del cáncer. (116) PAHO. Latin America and the Caribbean have gained 45 years in life expectancy since 1900. http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=7194&Itemid=1926 (accedido Sept 12, 2012) Los números limitados de personal de salud y la escasez de financiación en muchos sistemas de salud de América Latina significa que los servicios preventivos y de detección no están ampliamente disponibles. Los costos de la vacuna contra el VPH, la prueba del VPH, el equipo de mamografía, y las pruebas de diagnóstico compiten con muchos otros recursos prioritarios. Preparar un número suficiente de personal de salud de la comunidad para educar y realizar cribados de poblaciones es un desafío en muchos entornos. Los países con presupuestos limitados de asistencia a la salud a menudo asignan la mayor parte de sus recursos a la atención terapéutica, a pesar de los estudios que demuestran que la prevención es más rentable. (117) Smith TJ, Cassel JB. Cost and non-clinical outcomes of palliative care. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 32–44. Los programas de financiación de la salud, incluyendo el seguro de salud, no siempre proporcionan un apoyo total para los servicios de prevención, con mayor desventaja para las poblaciones pobres. Por último, la falta de datos epidemiológicos adecuados de seguimiento de las tendencias del cáncer en América Latina limita la capacidad de crear programas óptimos de prevención y de cribado del cáncer. La monitorización de las tendencias de la incidencia del cáncer es esencial para mejorar las estrategias de prevención y cribado del cáncer

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