La OMS define las áreas urbanas, rurales y remotas por las características de los asentamientos, tales como la densidad de población y la accesibilidad a las zonas urbanas. (1)WHO. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. http://www.who.int/hrh/ retention/guidelines/en/index.html (accedido Sept 22, 2012).
América Latina se caracteriza por la concentración de su población en las grandes ciudades, donde se acumulan los recursos, tales como la riqueza, los ingresos, el interés del gobierno y la atención de la salud. (2)UN HABITAT. State of the cities of Latin America and the Caribbean 2012: towards a new urban transition.http://www. unhabitat.org/pmss/listItemDetails.aspx?publicationID=3380 (accedido Ago 22, 2012). Los porcentajes registrados de personas que viven en zonas urbanas en comparación con las que viven en zonas rurales varían dependiendo de la fuente de referencia y los métodos de medición. Las poblaciones urbanas y rurales se definen como la poblaciones asentadas en las zonas clasificadas como urbanas o rurales de acuerdo con los criterios utilizados por cada área o país. (3)WHO. Global health observatory data repository. Demographic and socioeconomic statistics: population. http://apps.who.int/gho/data/ (accedido Feb 13, 2013). (4)United Nations, Department of Economic and Social Affairs. On-line data: urban and rural population. http://esa.un.org/unpd/ wup/unup/index_panel1.html (accedido Oct 15, 2012) La percepción popular de que aproximadamente el 75–80% de la población de América Latina está asentada en zonas urbanas es cuestionada por varios investigadores; por lo tanto, presentamos los datos recopilados de la OMS y del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (79% urbana), y los datos recogidos por la NASA sobre la base de mediciones de la densidad de población que indican que el 55% de la población es urbana (figura 3 y tabla 2) . (5) Chomitz KM, Buys P, Thomas TS. Quantifying the rural-urban gradient in Latin America and the Caribbean.World Bank Policy Research working paper 3634, June 2005. http://elibrary.worldbank. org/docserver/download/3634.pdf?expires=1360771624&id=id&accn ame=guest&checksum=7C7573A181EDDBC9DCFB3474A620A4D9 (accedido Feb 13, 2013).
Los datos de la NASA muestran que la Guyana y la Guayana Francesa tienen el más alto porcentaje de personas que viven en zonas remotas y ninguno en las zonas urbanas; mientras que en las Bahamas, Puerto Rico y El Salvador, la mayoría de la población reside en zonas urbanas con una densidad de población de por lo menos 1.000 personas por milla cuadrada. En comparación con la distribución de la población en Canadá, Gran Bretaña y los EE UU, América Latina tiene en torno a un 10% más de personas asentadas en zonas rurales (tabla 2). (6) Chomitz KM, Buys P, Thomas TS. Quantifying the rural-urban gradient in Latin America and the Caribbean.World Bank Policy Research working paper 3634, June 2005. http://elibrary.worldbank. org/docserver/download/3634.pdf?expires=1360771624&id=id&accn ame=guest&checksum=7C7573A181EDDBC9DCFB3474A620A4D9 (accedido Feb 13, 2013).
Existe un consenso, sin embargo, respecto a que la mayoría de la población de América Latina (>50%) reside en zonas urbanas, y que este porcentaje está aumentando.49 Las poblaciones rurales y remotas son especialmente vulnerables a los resultados adversos del cáncer. A menudo viven en zonas donde no hay disponibilidad de oncólogos y especialistas en el tratamiento del cáncer, y donde los centros locales de salud no pueden proporcionar servicios de prevención especializada del cáncer, servicios de detección, tratamiento, o cuidado para las personas que sobreviven al cáncer. Existen disparidades importantes entre las poblaciones urbanas, rurales y remotas con respecto a la pobreza y al acceso a la atención de la salud. De acuerdo con los datos de América Latina de 2011, el 24% de la población urbana vive en la pobreza, mientras que ésta afecta al 50% de la población rural. (7) ECLAC. Statistical Yearbook for Latin America and the Caribbean, 2012. http://www.eclac.cl/cgi-bin/getProd.asp?xml=/publicaciones/ xml/4/48864/P48864.xml&xsl=/publicaciones/ficha-i.xsl&base=/ publicaciones/top_publicaciones-i.xsl# (accedido Feb 14, 2013). En nuestro caso, hablamos de las desigualdades en la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer en América Latina debido a las diferencias en el acceso a la atención entre la población urbana y rural, y describimos el tratamiento del cáncer en las poblaciones remotas.
Barreras a la Atención de la Salud para las Poblaciones Urbanas y Rurales
De los 590 millones de habitantes de América Latina, (8) The World Bank. Latin America’s population growth slows but region’s services still insufficient. http://web.worldbank.org/ WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/LACEXT/0,,contentMDK:2303 7599~pagePK:146736~piPK:146830~theSitePK:258554,00.html (accedido Ene 3, 2013) se estima que el 54%, o casi 320 millones, no tienen cobertura de atención médica. (9) PAHO. Exclusion in health in Latin America and the Caribbean. http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/ExtensionExclusion_Health_Latin_America_Caribbean.pdf (accedido Ene 3, 2013). Las barreras del idioma, el desempleo, el subempleo, el aislamiento geográfico, los bajos niveles de educación, y el analfabetismo en cuestiones de salud son todos ellos factores que explican la exclusión de la atención médica. Para las poblaciones más pobres de las zonas urbanas y rurales, incluso en el contexto de la atención de la salud gratuita, el acceso puede estar limitado por la imposibilidad de pagar la medicación. (10) WHO. Why urban health matters, 2010. http://www.who.int/worldhealth-day/2010/media/whd2010background.pdf (accedido Ago 30, 2012). 3 La falta de transporte accesible, los horarios inconvenientes de las actividades clínicas, y los largos tiempos de espera son otros de los factores que plantean obstáculos a la atención médica. (11) Montgomery M. Urban poverty and health in developing countries. http://www.prb.org/pdf09/64.2urbanization.pdf (accedido Feb 13, 2013).
En América Latina, los campesinos pobres son generalmente más desfavorecidos que los pobres en las ciudades. (12) Economic Commission for Latin America and the Caribbean. Shaping the future of social protection: access, financing and solidarity. http://www.eclac.org/publicaciones/xml/0/24080/ lcg2294i.pdf (accedido Feb 13, 2013). A menudo no tienen seguro y presentan un alto riesgo de tener gastos desmesurados de salud. (13) OECD reviews of health systems: México. Paris: OECD Publishing, 2005. (14) Wyszewianski L. Financially catastrophic and high-cost cases: definitions, distinctions, and their implications for policy formulation. Inquiry 1986; 23: 382–94. La escasa disponibilidad y baja calidad de los servicios de atención del cáncer, incluyendo el personal de salud, equipos, laboratorios y equipos de diagnóstico, agravan la desigualdad en el acceso al tratamiento del cáncer en las zonas rurales frente a las urbanas. (15) Velasquez-De Charry LC, Carrasquilla G, Roca-Garavito S. Equity in access to treatment for breast cancer in Colombia. Salud Publica Mex 2009; 51 (suppl 2): 246–53 (en Español). (16) Unger-Saldana K, Pelaez-Ballestas I, Infante-Castaneda C. Development and validation of a questionnaire to assess delay in treatment for breast cancer. BMC Cancer 2012; 12: 626. 9 Un análisis de 12 países de América Latina mostró que los individuos en el quintil más bajo de los ingresos y los que viven en las zonas rurales son los que tienen un riesgo más alto de gastos inesperados de salud. (17) Knaul F, Wong R, Arreola-Ornelas H, et al. Household catastrophic health expenditures: a comparative analysis of twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud Publica Mex 2011; 53 (suppl 2): 85–95.
Distribución no Equitativa de los Centros de Cáncer y Especialistas
De acuerdo con la base de datos de dispositivos médicos de la OMS, el número de recursos físicos y tecnológicos, como médicos, enfermeras y máquinas, utilizados normalmente para diagnosticar y ofrecer tratamiento del cáncer son insuficientes en América Latina. (18) Unger-Saldana K, Pelaez-Ballestas I, Infante-Castaneda C. Development and validation of a questionnaire to assess delay in treatment for breast cancer. BMC Cancer 2012; 12: 626. La disponibilidad de médicos en América Latina varía del 48 por 100.000 habitantes en Guyana a 374 por 100.000 en Uruguay (el promedio mundial es de 101 por 100.000 habitantes en países de ingresos medios bajos y 224 en países de ingresos medios altos). (19) WHO. World health statistics 2011. http://www.who.int/whosis/ whostat/2011/en/index.html (accedido Ene 3, 2013). La densidad de camas de hospital, un indicador de la disponibilidad de los servicios de hospitalización y un aspecto importante de la atención oncológica, oscila entre el 80 por 100.000 en Honduras a 290 por 100.000 en Uruguay (rango 60–760 por 100.000 en países de bajos ingresos), en comparación con un promedio de 220 en países de ingresos medios bajos y 360 en países de ingresos medios altos. (20) WHO. World health statistics 2011. http://www.who.int/whosis/ whostat/2011/en/index.html (accedido Ene 3, 2013). Las unidades de radioterapia varían de seis por 100.000 personas en Bolivia y Paraguay a 57 por 100.000 en Uruguay. Los datos de Brasil, Colombia, México y Perú indican que los servicios de oncología están concentrados en las grandes ciudades, y este patrón es similar en otros países de América Latina. Estas instituciones albergan a la mayoría de los especialistas médicos y equipos especializados necesarios para proporcionar servicios de diagnóstico y tratamiento del cáncer. (21) WHO. World health statistics 2011. http://www.who.int/whosis/ whostat/2011/en/index.html (accedido Ene 3, 2013). Esta distribución desigual de los servicios, agravada por la aceleración de la migración hacia las ciudades, ha ejercido presión sobre los recursos urbanos, limitando aún más los servicios de atención de salud. (22) WHO. Why urban health matters, 2010. http://www.who.int/worldhealth-day/2010/media/whd2010background.pdf (accedido Ago 30, 2012). El resultado es que los campesinos pobres han sido afectados de manera desproporcionada.
En Brasil, los servicios para el tratamiento del cáncer se concentran en los grandes centros a lo largo de la costa atlántica y en las regiones sur y sureste. Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey concentran la mayor parte de la atención del cáncer en México. En Perú, los servicios se concentran en Lima, Arequipa, Trujillo y Cusco. A menudo no existen centros de oncología en las regiones rurales de estos países, o si están disponibles, los centros carecen de servicios básicos como la radioterapia o la quimioterapia. Las unidades de radioterapia también se concentran en las grandes ciudades. Por ejemplo, en Perú, diez de las 18 unidades de radioterapia del país se encuentran en Lima, tres en Arequipa, y tres en Trujillo, mientras que 20 de las 25 regiones del país carecen de servicios de radioterapia. En México, hay 20 aceleradores lineales para 32 estados y siete de ellos están ubicados en la Ciudad de México.
Hay una escasez de todo tipo de médicos y especialistas en los países latinoamericanos. El número de médicos varía entre 48 por 100.000 habitantes en Guyana y 374 por 100.000 en Uruguay, y el número de personal de enfermería entre 41 por 100.000 en El Salvador y 650 por 100.000 en Brasil. (23) PAHO. Health Systems Financing. http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=524&Ite mid=932 (accedido Feb 13, 2013). (24) WHO. World health statistics 2011. http://www.who.int/whosis/ whostat/2011/en/index.html (accedido Ene 3, 2013). Los médicos están distribuidos de forma desigual dentro de los países en las zonas rurales y las urbanas. Por ejemplo, en Brasil, donde el promedio nacional es de 144 médicos por cada 100.000 personas, hay 60 médicos por cada 100.000 en la región del norte, más subdesarrollada, en comparación con 210 por 100.000 habitantes en el sureste, donde se concentran las grandes ciudades. (25) PAHO. Health Systems Financing. http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=524&Ite mid=932 (accedido Feb 13, 2013). Se observan desproporciones similares en Colombia, Guatemala y Argentina; por otra parte, en las zonas rurales, muchos médicos son graduados jóvenes que sirven por un período obligatorio en éstas. (26) OECD reviews of health systems: México. Paris: OECD Publishing, 2005. A pesar de su inexperiencia, a falta de oncólogos especializados, estos graduados son a menudo la primera línea para el diagnóstico de cáncer y la derivación de pacientes a centros más especializados. (27) Villarreal-Garza C, Garcia-Aceituno L, Villa AR, Perfecto-Arroyo M, Rojas-Flores M, Leon-Rodriguez E. Knowledge about cancer screening among medical students and internal medicine residents in Mexico City. J Cancer Educ 2010; 25: 624–31.
En América Latina, los especialistas en cáncer están concentrados en las grandes urbes. (28) Bingham A, Bishop A, Coffey P, et al. Factors affecting utilization of cervical cancer prevention services in low-resource settings. Salud Publica Mex 2003; 45 (suppl 3): 408–16. Por ejemplo, de acuerdo con los Planes Nacionales de Cáncer de México y Perú, hay un total de 269 oncólogos en México, de los cuales un 44% trabajan en Ciudad de México, 8% en Monterrey y un 8% en Guadalajara. En el Perú, el 85% de los 130 médicos oncólogos residen en Lima. Tanto en Perú como en México, varios estados no tienen médico oncólogo. (29) Consejo Mexicano de Oncología. Formación de recursos humanos. http://www.cmo.org.mx (accedido Jul 15, 2012). (30) Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos. Necesidades de médicos especialistas para los establecimientos del sector salud. Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud-Lima: Ministerio de Salud, 2011. En Colombia, el 35% de los especialistas en cáncer están en Bogotá, y en conjunto, Barranquilla, Medellín, Cali y Bogotá cuentan con más del 60%. Con esta concentración de especialistas en las zonas urbanas, el acceso a los servicios de oncología es difícil en las regiones rurales con menos de 100.000 habitantes, donde el tiempo promedio para una evaluación inicial puede superar los 200 días. (31) Rosselli D, Otero A, Heller D, Calderón C, Moreno S, Pérez A. Estimación de la oferta de médicos especialistas en Colombia con el método de captura-recaptura. Rev Panam Salud Publica 2001; 9: 393–98. (32) Cardona JGL. Una propuesta indecente a los posgrados médicos y quirúrgicos en Colombia. http://www.udea.edu.co/portal/page/ portal/bibliotecaSedesDependencias/unidadesAcademicas/ FacultadMedicina/BilbiotecaDiseno/Archivos/actualidad/Tab/ una_propuest_indecente_a_los_posgrados.pdf (accedido Feb 14, 2013). En muchos países, los pacientes emigran a las ciudades para la atención del cáncer, lo que puede afectar a la demanda de servicios de atención del cáncer en las ciudades y podría sesgar las estadísticas de cáncer. Por ejemplo, en Brasil, la incidencia de cáncer en el 2012 en hombres fue de 319 por 100.000 en las capitales de los estados, y 268 por 100.000 en los estados en general. (33) 5 INCA (Instituto Nacional de Câncer). Brasil (Consolidado). http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/tabelaestados.asp?UF=BR (accedido Ene 11, 2013). Lo mismo sucede con las mujeres: la incidencia total fue de 323 por 100.000 habitantes en las capitales de los estados frente a 260 por 100.000 en los estados.
Una infraestructura médica adecuada para llevar a cabo la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer no está disponible o no es accesible en varias regiones de América Latina. La disponibilidad de dispositivos médicos por 100.000 habitantes es la siguiente: mamografía 4,73 (rango de 0,42 en Paraguay a 12,97 en San Vicente y las Granadinas), RMN 0,199 (con un rango de 0 en Dominica, San Cristóbal y Nieves, y San Vicente y las Granadinas a 1,16 en Santa Lucía), escáneres de TC 0,68 (rango de 0 en San Vicente y las Granadinas a 1,93 en San Cristóbal y Nieves), escáneres PET 0,001 (rango de 0 en 16 países a 0,012 en México), y otros dispositivos de medicina nuclear, como la TC de emisión para las exploraciones óseas, 0,032 (rango de 0 en nueve países a 0,124 en Cuba). Las unidades de radioterapia están disponibles en 0,128 por 100.000 habitantes (rango de 0 a 0,57). (34) WHO. Medical devices. Country data. www.who.int/medical_ devices/countries/en/ (accedido Jul 15, 2012). En cambio, Australia y Suiza tienen 0,5 aceleradores por cada 100.000 habitantes, y Francia tiene 0,6. (35) IAEA. Radiotherapy in palliative cancer pain: development and implementation. Vienna: International Atomic Energy Agency, 2012.
La mayoría de los países de América Latina tienen una lista de medicamentos contra el cáncer considerados esenciales por la OMS. En el año 2008, los medicamentos esenciales (es decir, medicamentos que satisfagan las necesidades prioritarias de salud de una población, incluidos los medicamentos contra el cáncer y vacunas) estaban disponibles para el 57,7% en el sector público y 65,1% en el sector privado. (36) WHO. World health statistics 2011. http://www.who.int/whosis/ whostat/2011/en/index.html (accedido Ene 3, 2013). En el 2010, la OMS informó que el tamoxifeno no estaba disponible para el cáncer de mama en Bolivia, El Salvador, Nicaragua, Paraguay y San Cristóbal y Nieves, a pesar de estar disponible en la mayoría de los países a un precio de US$0,10 por comprimido. (37) 8 WHO. Global health observatory data repository. http://apps.who. int/gho/athena/data/GHO/NCD_CCS_Insulin,NCD_CCS_ Aspirin,NCD_CCS_Metformin,NCD_CCS_Gliben,NCD_CCS_ Thiazide,NCD_CCS_ACE,NCD_CCS_CCBlkrs,NCD_CCS_ BetaBlkrs,NCD_CCS_Tamox,NCD_CCS_Statins,NCD_CCS_ OralMorph,NCD_CCS_Nicotine,NCD_CCS_Salb,NCD_CCS_ Prednis,NCD_CCS_Steroid,NCD_CCS_Hydrocort,NCD_CCS_ Ipratro.html?profile=ztable&filter=COUNTRY:* (accedido Jul 16, 2012) No hemos podido recoger información sobre el acceso a otros medicamentos contra el cáncer, pero la falta de disponibilidad universal de tamoxifeno en América Latina sugiere que el problema del acceso a los medicamentos es generalizado.
Desigualdades en los Servicios de Detección y Atención del Cáncer que Afectan los Resultados en las Poblaciones Rurales
El acceso al tratamiento del cáncer varía entre regiones dentro de un país. Los datos provistos por la Deloitte Access Economics, una firma de consultoría de economía de la salud de Australia, sugieren que la falta de acceso a servicios de salud se asocia con peores resultados en los pacientes que viven en las zonas no metropolitanas. (38) Deloitte Access Economics. Access to cancer treatment in nonmetropolitan areas of Australia. http://www.deloitte.com/assets/ Dcom-Australia/Local%20Assets/Documents/Industries/LSHC/ Deloitte_Amgen_final_report_270112.pdf (accedido Ago 16, 2012). En América Latina, los resultados del cáncer varían según las regiones, en función del desarrollo económico e infraestructura. Por ejemplo, en Brasil, las tendencias de mortalidad del cáncer de mama son estables en los estados con un nivel socioeconómico más alto y más desarrollo urbano, en comparación con las zonas rurales, como el noreste de Brasil. (39) Freitas-Junior R, Gonzaga CM, Freitas NM, Martins E, Dardes Rde C. Disparities in female breast cancer mortality rates in Brazil between 1980 and 2009. Clinics (Sao Paulo) 2012; 67: 731–37. En México, Colombia y Brasil, las tasas de mortalidad del cáncer de cuello uterino son bajas en las zonas urbanas y altas en las regiones rurales, que tienen inferiores parámetros sociales y económicos. (8 Baena A, Almonte M, Valencia ML, Martinez S, Quintero K, Sanchez GI. Trends and social indicators of both mortality breast cancer and cervical cancer in Antioquia, Colombia, 2000–2007. Salud Publica Mex 2011; 53: 486–92 (en Español). )) (40) Palacio-Mejia LS, Rangel-Gomez G, Hernandez-Avila M, Lazcano-Ponce E. Cervical cancer, a disease of poverty: mortality differences between urban and rural areas in Mexico. Salud Publica Mex 2003; 45 (suppl 3): 315–25.
Las diferencias de mortalidad entre los pacientes con cáncer de cuello uterino en las zonas urbanas y rurales se han atribuido al menor nivel de educación, el subempleo y a la falta de cobertura de la seguridad social. (41) Palacio-Mejia LS, Rangel-Gomez G, Hernandez-Avila M, Lazcano-Ponce E. Cervical cancer, a disease of poverty: mortality differences between urban and rural areas in Mexico. Salud Publica Mex 2003; 45 (suppl 3): 315–25. Las posibles razones para que los pacientes se presenten con cáncer avanzado en las zonas rurales incluyen la baja participación en los programas de cribado y los retrasos para el diagnóstico y el inicio del tratamiento del cáncer. La baja participación en el cribado se ha observado en zonas donde los servicios de salud están geográficamente distantes o son de difícil acceso. (42) Bingham A, Bishop A, Coffey P, et al. Factors affecting utilization of cervical cancer prevention services in low-resource settings. Salud Publica Mex 2003; 45 (suppl 3): 408–16. (43) Agurto I, Bishop A, Sanchez G, Betancourt Z, Robles S. Perceived barriers and benefits to cervical cancer screening in Latin America. Prev Med 2004; 39: 91–98. Por ejemplo, un estudio realizado en México demostró que es mucho menos probable que una mujer se haga una prueba de Papanicolaou y una mamografía si reside en una comunidad rural marginada. (44) Sosa-Rubi SG, Walker D, Servan E. Performance of mammography and Papanicolaou among rural women in Mexi Se han reportado resultados similares para el cáncer infantil, con tasas de supervivencia peores en las regiones con peores condiciones socioeconómicas, las poblaciones más rurales, y entre los más alejados de los centros de atención oncológica especializada. (45) Perez-Cuevas R, Doubova SV, Zapata-Tarres M, et al. Scaling up cancer care for children without medical insurance in developing countries: the (46) Ribeiro KB, Lopes LF, de Camargo B. Trends in childhood leukemia mortality in Brazil and correlation with social inequalities. Cancer 2007; 110: 1823–31. En las zonas del norte y noreste de Brasil, donde una gran proporción de la población vive en zonas rurales, aproximadamente el 40% de las mujeres de 25 años o más se someten a una mamografía; en la región sureste, que tiene un desarrollo más urbano, el 65% de las mujeres recibió un cribado durante el año 2008. (47) de Oliveira EX, Pinheiro RS, Melo EC, Carvalho MS. Socioeconomic and geographic constraints to access mammography in Brasil, 2003–2008. Cien Saude Colet 2011; 16: 3649–64 (en Portugués). El uso de las mamografías está altamente correlacionado con el nivel de educación, que tiende a ser mayor en las zonas urbanas. (48) de Oliveira EX, Pinheiro RS, Melo EC, Carvalho MS. Socioeconomic and geographic constraints to access mammography in Brasil, 2003–2008. Cien Saude Colet 2011; 16: 3649–64 (en Portugués).
La Prestación de Servicios de Salud en las Regiones Remotas
La prestación de servicios de salud en las regiones ciertamente remotas es un desafío logístico superior al de las zonas rurales (figura 4). En Perú, por ejemplo, 2.250 comunidades a lo largo del río Yanayaku en el Amazonas están aisladas, sin acceso por carretera, y donde el principal medio de transporte es el marítimo. (49) Gardner E. Peru battles the golden curse of Madre de Dios. Nature 2012; 486: 306–07
En esta región, que es remota y habitada por las comunidades indígenas, el 25% de personas en una encuesta dijeron que no habían visto un médico en 5 años, y el principal obstáculo para la atención era la distancia a un centro de salud. (50) Nawaz H, Rahman MA, Graham D, Katz DL, Jekel JF. Health risk behaviors and health perceptions in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2001; 65: 252–56. 0 En otro estudio, el 75% de las mujeres con un resultado de Papanicolaou anormal no tuvieron un seguimiento adecuado debido al hecho de residir en un lugar remoto. (51) Gage JC, Ferreccio C, Gonzales M, Arroyo R, Huivin M, Robles SC. Follow-up care of women with an abnormal cytology in a low-resource setting. Cancer Detect Prev 2003; 27: 466–71 Asimismo, en Honduras, donde sólo el 20% de las mujeres indígenas han sido sometidas a pruebas de Papanicolaou anual, el hecho de no realizar las pruebas de detección se atribuyó a la localización remota. (52) Price J, Asgary R. Women’s health disparities in Honduras: indicators and determinants. J Womens Health (Larchmt) 2011; 20: 1931–37 En las zonas remotas, donde los pacientes no tienen acceso a los servicios de detección del cáncer y de oncología, los pacientes a menudo presentan más casos de cáncer avanzado y tienen peores resultados. (53) Baade PD, Dasgupta P, Aitken JF, Turrell G. Distance to the closest radiotherapy facility and survival after a diagnosis of rectal cancer in Queensland. Med J Aust 2011; 195: 350–54. (54) Huang B, Dignan M, Han D, Johnson O. Does distance matter? Distance to mammography facilities and stage at diagnosis of breast cancer in Kentucky. J Rural Health 2009; 25: 366–71. Los asentamientos remotos también crean obstáculos en la prestación de atención de alta calidad. Por ejemplo, en San Martín, Perú, las mujeres que se sometieron a una biopsia por una prueba de Papanicolaou anormal tuvieron que esperar una media de 4–5 meses para recibir el informe de la histología de Lima. (55) Gage JC, Ferreccio C, Gonzales M, Arroyo R, Huivin M, Robles SC. Follow-up care of women with an abnormal cytology in a low-resource setting. Cancer Detect Prev 2003; 27: 466–71 . Este retraso en el diagnóstico es preocupante, ya que esperar 5 semanas o más antes del tratamiento definitivo empeora la supervivencia del cáncer de cuello uterino. (56) E C, Dahrouge S, Samant R, Mirzaei A, Price J. Radical radiotherapy for cervix cancer: the effect of waiting time on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 1071–77. Se han descrito desafíos similares para proporcionar servicios diagnósticos de alta calidad en Colombia. Cuando se evaluaron las pruebas de Papanicolaou obtenidas en estados remotos en un laboratorio nacional, los resultados locales fueron inadecuados: hasta un 61% de los frotis negativos tuvieron resultados anormales en la revisión central y el 13% tenían una muestra insuficiente. (57) Murillo R, Wiesner C, Cendales R, Pineros M, Tovar S. Comprehensive evaluation of cervical cancer screening programs: the case of Colombia. Salud Publica Mex 2011; 53: 469–77.
Conclusión
Las principales desigualdades de salud en los resultados del tratamiento del cáncer entre las poblaciones urbanas, rurales y remotas de América Latina son en parte resultado de la concentración de la infraestructura, los recursos humanos y otros recursos en las áreas urbanas. Las personas en áreas rurales y remotas tienen un estatus socioeconómico más bajo, un nivel de educación inferior, así como una menor cobertura de seguro de salud, y se enfrentan a barreras significativas para el acceso a los servicios de atención del cáncer. Es necesaria la investigación regional para identificar las razones específicas de las barreras y las formas de superarlas. Para las poblaciones remotas, deben estudiarse más a fondo tecnologías innovadoras, incluyendo la teleoncología, (58) Hazin R, Qaddoumi I. Teleoncology: current and future applications for improving cancer care globally. Lancet Oncol 2010; 11: 204–10. para mejorar los servicios del tratamiento del cáncer.
Las evaluaciones exhaustivas de los centros de salud locales, hospitales regionales y a nivel nacional servirán para determinar cómo optimizar al tratamiento del cáncer para las poblaciones urbanas y rurales. Se deben buscar las estrategias más adecuadas para evitar la excesiva concentración de los centros de cáncer en las principales ciudades y para redistribuirlos más equitativamente. Se deben considerar, como medidas a tener en cuenta, la localización de instalaciones especializadas en regiones estratégicas capaces de atender varias zonas rurales, y los incentivos económicos y académicos necesarios para atraer al personal de salud. Las enfermeras, trabajadores de la salud y los médicos generales deben ser entrenados para realizar tareas específicas—por ejemplo, las pruebas de detección, los procedimientos de diagnóstico simples y la administración de quimioterapia básica—con derivación a los centros de salud para el tratamiento oncológico especializado. Además, en los países con sistemas de salud fragmentados, se podrían establecer colaboraciones institucionales que permitieran a los pacientes que no tienen seguro público poder ser tratados en instituciones especializadas de cáncer destinadas a los asegurados, y viceversa. Es esencial involucrar a los médicos y el personal de enfermería locales para proponer soluciones a estos problemas.